柳毅 殷少軍 孔志斌 朱珍 李虹 宋爽 宋一祎

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要的病理生理特征及臨床表現(xiàn)[1]，多繼發(fā)于既往有長期臥床、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓(DVT)等病史的病人中[2-3]。急性肺栓塞(APE)臨床癥狀不典型，容易漏診，是潛在的威脅生命的疾病。Wells評分[4]是2019歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)APE診療指南中推薦的一種PE評判方法，該方法將醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)與PE的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀和體征相結(jié)合，通過量化評估的方法計(jì)算出PE的發(fā)生概率，其中Wells評分越低，臨床考慮PE的可能性越小[5]。然而目前在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)許多Wells評分評估為低危，但最終卻確診為APE的病人。本研究回顧性分析我院21例確診為APE但Wells評分低的老年病人的臨床資料，歸納總結(jié)老年Wells低評分APE病人的臨床特點(diǎn)，以期提高APE診斷的準(zhǔn)確率，降低APE的病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2015年8月在我院呼吸科住院的經(jīng)CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)確診APE但Wells評分低[Wells評分≤1分(簡化版)，見表1]的老年病人21例為病例組，其中男13例，女8例，年齡66～87歲，平均(72.7±11.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已在外院通過CTPA檢查明確診斷，為進(jìn)一步治療來我院者；病史記錄不詳缺乏重要信息者；因過度肥胖、腎功能不全或造影劑過敏等因素不能進(jìn)行CTPA檢查者；肺灌注/通氣顯像或其他方式診斷者；合并重度COPD、心肌病、心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征、急性感染、急性腦血管疾病、慢性PE的病人。另選取同期入院時(shí)疑似APE但最終行CTPA排除APE的Wells低評分病人54例作為對照組，其中男38例，女16例，年齡64～81歲，平均(70.7±10.2)歲。2組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過。

表1 Wells評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法 回顧性記錄病人的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、CHD、DM、COPD、心力衰竭、腦卒中)、主要癥狀(呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等)、體征(心率、呼吸頻率、下肢深靜脈疼痛觸診和單側(cè)下肢水腫等)、風(fēng)險(xiǎn)因素(既往DVT或PE、癌癥、4周內(nèi)骨折、4周內(nèi)固定或手術(shù))、動脈血?dú)夥治?、血漿D-二聚體(D-D)、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)]、心電圖。

2 結(jié)果

2.1 2組APE風(fēng)險(xiǎn)因素比較 病例組合并COPD、CHD病人的比例顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

表2 2組APE風(fēng)險(xiǎn)因素比較(n，%)

2.2 2組臨床表現(xiàn)比較

2.2.1 臨床癥狀：2組間急性呼吸困難、慢性呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽的病人比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表3。

表3 2組臨床癥狀比較(n，%)

2.2.2 臨床體征：2組臨床體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組臨床體征比較(n，%)

2.3 2組D-D水平、血?dú)夥治黾澳δ鼙容^ 病例組病人的PaO2、PaCO2、INR水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組D-D水平、血?dú)夥治黾澳δ艿谋容^

2.4 2組心電圖比較 2組心電圖指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組心電圖比較(n，%)

2.5 老年Wells低評分病人發(fā)生APE的影響因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，COPD(B=2.959，Wald=4.947，P=0.026，95%CI：1.421～261.620)、PaO2(B=-0.070，Wald=6.445，P=0.011，95%CI：0.883～0.984)、PaCO2(B=-0.137，Wald=6.110，P=0.013，95%CI：0.782～0.972)是老年Wells低評分病人發(fā)生APE的獨(dú)立影響因素。

3 討論

PE的早期診斷問題一直是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著多排螺旋CT的出現(xiàn)，CTPA已經(jīng)成為診斷PE的一種選擇方法[6]。但CTPA存在過度使用的現(xiàn)象，增加了病人的花費(fèi)和在急診滯留的時(shí)間[7]，也很有可能對病人造成包括電離輻射暴露引起的惡性腫瘤、造影劑引起的腎病、造影劑引起的過敏反應(yīng)等不良影響[8]。因此，CTPA不宜作為常規(guī)檢查，而應(yīng)作為疑似病人的確診或排除手段。

在ESC2019APE診療指南提出的PE診斷步驟中，首先是臨床疑似診斷，其次是確定診斷和危險(xiǎn)因素等方面。而PE的臨床疑診方法之一為臨床癥狀評分。Wells評分是最廣泛地應(yīng)用在PE的預(yù)測量表，較其他量表更為成熟，已被美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院和美國家庭醫(yī)師學(xué)會作為預(yù)測PE可能性的評估方法[4]。然而目前在臨床中我們發(fā)現(xiàn)許多Wells評分臨床癥狀評估顯示為低危的PE病人。這是因?yàn)閃ells評分表中的前6項(xiàng)均有明確的客觀指標(biāo)，具有一定的客觀性，而Wells評分表中的最后一項(xiàng)指標(biāo)“除PE外其他診斷可能性小”具有很大的主觀性，容易受評分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的影響[9-10]，這降低了其診斷價(jià)值和重現(xiàn)性。而且該項(xiàng)評分權(quán)重較大(3分，原始版)，僅此一項(xiàng)就足以將病人判為PE中度危險(xiǎn)。本組21例APE病人中有18例病人Wells評分表前6項(xiàng)評分為0～1分(簡化版)，而最后1項(xiàng)評分由于缺乏客觀性指標(biāo)，因而評分為0分，故Wells總評分為0～1分。因此總結(jié)此類病人的臨床特點(diǎn)，可以減少APE的漏診率，同時(shí)也可以避免CTPA的過度使用。

本組21例Wells低評分APE病人的臨床特點(diǎn)如下：病人多合并CHD、COPD等基礎(chǔ)疾??；以胸悶、胸痛、急性呼吸困難、慢性呼吸困難等加重為主要臨床癥狀；血?dú)夥治鰴z查可見低PaO2血癥及低PaCO2血癥，INR水平較低。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，COPD、PaO2、PaCO2是老年Wells低評分病人發(fā)生APE的獨(dú)立影響因素。因此，臨床上應(yīng)對COPD或低PaO2、低PaCO2血癥的老年Wells低評分病人進(jìn)一步行CTPA等相關(guān)檢查，排除PE可能。