張薈 陳力迅

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)于20世紀(jì)70年代首次報(bào)道[1]，至今已有40余年。隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展，23G玻璃體切除術(shù)越來越多地被應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療，成為目前眼科最常見的手術(shù)方式之一。隨著我國人口老齡化，玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人常常合并白內(nèi)障，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)是目前主流、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，然而其術(shù)后干澀等不適癥狀的發(fā)生率也在不斷增加。有研究表明，眼底病術(shù)后新干眼的發(fā)病率為18.5%[2]。本文旨在探討超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)對淚膜穩(wěn)定性的影響，為術(shù)后干眼的防治及淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2017～2019年我院眼科收治的老年玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人120例(120眼)，年齡60～79歲，平均(66.63±5.11)歲，其中玻璃體積血72例(72眼)，視網(wǎng)膜脫離48例(48眼)。白內(nèi)障晶狀體核硬度分級按Emery標(biāo)準(zhǔn)，選?、蠹壖耙陨辖邮艹暼榛?lián)合23G玻璃體切除術(shù)的病人為觀察組(60例)，平均年齡(67.10±5.15)歲，男32例，女28例；選?、蠹壱韵轮唤邮?3G玻璃體切除術(shù)的病人為對照組(60例)，平均年齡(66.17±5.02)歲，男34例，女26例。2組病人的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)眼外傷或眼部手術(shù)史；(2)3個(gè)月內(nèi)使用過影響淚膜穩(wěn)定性的藥物；(3)患有眼科其他疾病，例如瞼板腺功能障礙、淚囊炎、眼瞼閉合不全及青光眼等；(4)合并自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等；(5)近期配戴角膜接觸鏡者；(6)隨訪期內(nèi)資料遺失及依從性差的病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及研究對象本人知情同意。

1.2 手術(shù)方法 2組病人的手術(shù)均由同一位資深的主任醫(yī)師完成，手術(shù)在20 g/L利多卡因1.5 mL+7.5 g/L布比卡因1.5 mL球后麻醉下進(jìn)行。對照組23G穿刺刀距角鞏膜緣4.0 mm處行鞏膜三通道切口，固定套管，行玻璃體切割、檢查周邊視網(wǎng)膜、氣液交換和硅油填充等，最后縫合穿刺口；觀察組做手術(shù)切口，前房注入粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，隨后超聲乳化吸出核，吸出剩余皮質(zhì)，注入粘彈劑，行鞏膜三通道切口，固定套管、玻切，根據(jù)病情行內(nèi)界膜剝除、視網(wǎng)膜光凝等處理，植入人工晶狀體(IOL)并將殘留的粘彈劑吸除，縫合切口。

1.3 術(shù)前、術(shù)后用藥 2組病人術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥和特殊情況。術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染；術(shù)后使用普南撲靈、妥布霉素地塞米松滴眼液消炎，4次/d，遞減1次/周，持續(xù)4周。全身靜脈滴注地塞米松10 mg，1次/d，3～5 d。術(shù)后隨訪90 d。

1.4 檢查方法 所有受檢眼均于術(shù)前和術(shù)后7、30、90 d行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜熒光素染色(CFS)檢查[3]。SⅠt檢查：無表面麻醉的情況下，用淚液分泌試紙5 mm×35 mm，測量5 min時(shí)的濾紙濕長。BUT檢查：10 g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，囑眨眼數(shù)次，記錄睜眼后角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，3次取均值。CFS檢查及評分：將10 g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，采用0～12分制記錄染色結(jié)果(將角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度、染色面積分0～3分，其中，0分：角膜無染色；1分：角膜點(diǎn)狀染色<5點(diǎn)；2分：角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn)；3分：角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn)，同時(shí)有絲狀或塊狀染色)。全部檢查均由同一名醫(yī)師在同一暗室內(nèi)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段BUT比較 2組病人術(shù)前及術(shù)后90 d的BUT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后7、30 d的BUT均顯著短于術(shù)前(P<0.01)，且觀察組顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人手術(shù)前后BUT比較

2.2 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段CFS評分比較 2組病人術(shù)前，術(shù)后30、90 d的CFS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病人術(shù)后7 d CFS評分均顯著高于術(shù)前(P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人手術(shù)前后CFS評分比較分，n=60)

2.3 2組病人手術(shù)前后不同時(shí)間段SⅠt檢查結(jié)果比較 2組病人術(shù)前，術(shù)后30、90 d的SⅠt結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病人術(shù)后7 d的SⅠt結(jié)果均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且2組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病人手術(shù)前后SⅠt檢查結(jié)果比較

3 討論

淚膜分布于眼球表面，具有潤滑及營養(yǎng)保護(hù)的作用，是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)[4]。而角結(jié)膜上皮分泌的相關(guān)黏蛋白又參與淚膜的形成，其作用的發(fā)揮依賴于淚膜的質(zhì)和量及淚液動(dòng)力學(xué)正常[5]。因此，淚膜與眼表上皮細(xì)胞相互依賴、相互影響，淚膜功能異常易引起眼表變化，嚴(yán)重可致干眼。眼部手術(shù)如白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體切除手術(shù)等均可導(dǎo)致術(shù)眼BUT縮短、CFS評分增加，部分病人甚至發(fā)生干眼[6-7]。這種術(shù)后的干眼易被臨床醫(yī)生忽視，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效診治，會影響手術(shù)效果和病人的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是對照組還是觀察組病人的淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)術(shù)后7 d內(nèi)與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能為：(1)表面麻醉藥物損傷角膜上皮，不利于黏蛋白的吸附，致使淚膜難以附著，影響淚膜的重建從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生[8]。(2)炎癥是干眼發(fā)生的重要因素[9]，IL-8、IL-6及TNF-α可減弱角膜的敏感性，降低淚膜的穩(wěn)定性[10]；術(shù)后多種炎癥介質(zhì)的釋放，引起杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白在淚膜穩(wěn)定性方面起重要作用[11]；同時(shí)，炎癥本身又促進(jìn)更多炎癥因子釋放和炎性細(xì)胞浸潤，形成一個(gè)惡性循環(huán)[12]。(3)大部分滴眼液中都含有防腐劑，防腐劑對眼表組織有毒性作用[13]，可導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、角膜上皮細(xì)胞凋亡及上皮屏障破壞[14]，術(shù)后長期滴用含防腐劑的滴眼液，會使大量防腐劑留存于結(jié)膜囊內(nèi)，引起持續(xù)的角膜上皮損害，減弱黏蛋白的吸附力，影響淚膜功能。(4)手術(shù)操作過程中角膜上皮的暴露也可導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)被破壞。術(shù)中角膜上皮的暴露，導(dǎo)致淚液的蒸發(fā)過強(qiáng)，影響淚膜在眼表的分布，導(dǎo)致淚膜干燥[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，較單純23G玻璃體切除術(shù)病人，超聲乳化摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)病人的淚膜穩(wěn)定性較差，分析原因可能為：(1)超聲乳化摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中對眼表上皮的機(jī)械性損傷更加嚴(yán)重，術(shù)后炎癥反應(yīng)更明顯，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降更明顯。(2)角膜切口使部分角膜失去神經(jīng)支配，引起術(shù)后角膜知覺減退，導(dǎo)致眨眼和反射性淚液分泌減少，影響淚膜重建，同時(shí)淚液蒸發(fā)量也會增加。(3)手術(shù)后角膜曲率會發(fā)生更大程度的改變，屈光狀態(tài)改變更顯著。既往研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光影響淚膜的穩(wěn)定性[16-17]。隨著手術(shù)切口的愈合、眼表的修復(fù)以及術(shù)后藥物的停用，術(shù)后90 d 2組間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)方式的不同對淚膜穩(wěn)定性的影響已不明顯。

隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，對病人術(shù)后不適感關(guān)注也在不斷增加。本研究顯示，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合23G玻璃體切除術(shù)在術(shù)后早期對眼表的影響大于23G玻璃體切除術(shù)。為預(yù)防與減少白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)后干眼的發(fā)生率，醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少角膜上皮的損傷，熟練手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)后在消炎的同時(shí)，盡量選用對眼表上皮影響較小的滴眼液，同時(shí)減少滴眼液的種類和使用頻率，以期保持術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性，提高病人的舒適感，同時(shí)獲得良好的視功能。