白運(yùn)巧

摘 要：醫(yī)保費(fèi)用的支付方式，指的主要是醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)方、參保方所提供醫(yī)藥費(fèi)用的支付方法。醫(yī)療服務(wù)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、參保方的適宜性以及效率會(huì)起到至關(guān)重要的作用。本文將立足于經(jīng)濟(jì)視角，對(duì)醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響予以詳細(xì)分析和闡述，希望借此減少過度提供衛(wèi)生服務(wù)以及誘導(dǎo)需求等情況出現(xiàn)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療成本控制水平，更好更優(yōu)的服務(wù)于民。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付;醫(yī)生行為;影響;經(jīng)濟(jì);分析

現(xiàn)在的基本情況是，全球各國(guó)對(duì)醫(yī)保供方支付的模式主要涵蓋了按人頭支付、按病支付、總額制度和按次支付等幾種手段，支付模式不同，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的促進(jìn)作用也就不同。醫(yī)生充當(dāng)著患者投保中的代理人角色，在臨床治療過程中，醫(yī)生會(huì)按照自身所掌握的知識(shí)、技能為患者提供服務(wù)，在此期間，醫(yī)生一定要從患者利益角度出發(fā)，但實(shí)際治療時(shí)，醫(yī)生所涉及到的不單單是患者個(gè)人利益，同時(shí)還牽扯著自身利益和醫(yī)院利益以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益等。

一、基于經(jīng)濟(jì)視角下醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生行為的影響

（一）按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻?/p>

按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻吨傅氖轻t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，根據(jù)預(yù)定比例償付其產(chǎn)生的費(fèi)用，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)記錄涵蓋了為參保患者提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。該類償付方式的顯著特點(diǎn)在于，醫(yī)生收入和提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少存在緊密聯(lián)系，為醫(yī)生提供了更多的經(jīng)濟(jì)刺激機(jī)會(huì)。按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻稌?huì)誘導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行過度的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院通過增加醫(yī)療項(xiàng)目來延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，以期獲取更多的經(jīng)濟(jì)效益。特別是在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)、宏觀區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃失衡的大前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在競(jìng)爭(zhēng)患者，會(huì)爭(zhēng)先購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備去吸引患者，并開展新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目為患者提供服務(wù)。

（二）按服務(wù)單元付費(fèi)

按服務(wù)單元付費(fèi)模式亦被稱之為按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付，也就是我們通常所說的“定額結(jié)算”，其指的就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的為參保病人提供的門急診人次、出院人次，在審核通過后根據(jù)有效的數(shù)據(jù)指標(biāo)和彼此約定的平均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算的一種方式，以“超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”為基本原則。此類付費(fèi)方式的特點(diǎn)就是醫(yī)生的收入和提供服務(wù)的次數(shù)緊密關(guān)聯(lián)，盡管說醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上對(duì)提供服務(wù)量進(jìn)行了限制，但醫(yī)生仍可以通過增加服務(wù)次數(shù)的方式去達(dá)到多償付費(fèi)的目的。所以此類付費(fèi)模式會(huì)存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刻意增加服務(wù)次數(shù)的情況，甚至?xí)T導(dǎo)醫(yī)生采取“分解處方、重復(fù)掛號(hào)、分解住院、二次入院”等不合理手段去增加償付費(fèi)用。

（三）按人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付

按人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付也被稱為人頭定額償付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)雙方合約規(guī)定的時(shí)間，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)患者的人次、彼此約定的定額標(biāo)準(zhǔn)等，預(yù)先支付供方一筆固定的服務(wù)費(fèi)用，在這個(gè)過程中，醫(yī)院負(fù)責(zé)提供合約規(guī)定范圍內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)，并且不再收費(fèi)。按人頭付費(fèi)的主要特點(diǎn)是，因?yàn)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定期限內(nèi)，根據(jù)服務(wù)患者人次，預(yù)付承包給定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付時(shí)，沒有考慮到這個(gè)時(shí)間段醫(yī)生是否提供醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)生提供了多少醫(yī)療服務(wù)。預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用之前，醫(yī)生收入和服務(wù)患者人數(shù)呈正比關(guān)系，但是在預(yù)償付費(fèi)之后，醫(yī)院收入已經(jīng)固定，醫(yī)生實(shí)際服務(wù)患者越多，提供的服務(wù)項(xiàng)目也就越多，此時(shí)支出自然也會(huì)增加。這種付費(fèi)模式會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)踐行健康教育、疾病預(yù)防、體檢等政策，從根本上減少民眾發(fā)病率，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)效益最大化的目標(biāo)。但要注意的是，此種付費(fèi)模式也很容易造成醫(yī)生以不良手段競(jìng)爭(zhēng)患者，若完成簽約后，服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量就會(huì)不斷下滑。

（四）按病種費(fèi)用償付

按病種費(fèi)用償付的方法又被稱為按病種付費(fèi)，主要是指按照國(guó)際疾病分類辦法，將住院患者疾病根據(jù)診斷、年齡、性別等信息作為依據(jù)，進(jìn)而劃分出若干組別，此時(shí)各組又按照患者病情緩急和有無并發(fā)癥等劃分為幾個(gè)等級(jí)，對(duì)各組不同級(jí)別患者都要制定出對(duì)應(yīng)的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，之后在此基礎(chǔ)上根據(jù)此類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某組某一類疾病的治療費(fèi)用一次性向醫(yī)院結(jié)清。此類付費(fèi)模式的特點(diǎn)是，由于醫(yī)院獲取的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付是根據(jù)病例定額去預(yù)付的，所以醫(yī)生的收入和每個(gè)病例、每次診斷都緊密關(guān)聯(lián)，但和醫(yī)院治療該病例所耗費(fèi)的實(shí)際成本毫無關(guān)系。醫(yī)生治病時(shí)是否盈利和盈利多少，和DRGs標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、患者實(shí)際住院費(fèi)用存在很大聯(lián)系，如果說DRGs標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用〉實(shí)際費(fèi)用的話，那么醫(yī)生就會(huì)盈利，反之就會(huì)虧損。根據(jù)病種付費(fèi)可以激勵(lì)醫(yī)生為獲取利潤(rùn)而主動(dòng)降低醫(yī)療成本，患者也不會(huì)長(zhǎng)期住院，也就是通過提高醫(yī)療質(zhì)量、避免患者感染等手段去減少患者住院時(shí)間，通過使用價(jià)格適宜的藥品、衛(wèi)生材料來減少醫(yī)療消耗，如此便可增強(qiáng)各科室之間的精密合作，醫(yī)院各部門之間的相互信任程度亦會(huì)加深。

因?yàn)镈RGs是根據(jù)患者住院次數(shù)去支付的，此類付費(fèi)模式極有可能造成醫(yī)生誘導(dǎo)患者住院，或者是做手術(shù)，當(dāng)診斷界限不清晰時(shí)，一般都會(huì)使用昂貴診斷手段讓診斷升級(jí)，也就是將小病說成大病，以求獲得更多補(bǔ)償金額。雖然說利用重復(fù)入院的方式縮短了患者的住院時(shí)間，但患者住院次數(shù)卻增加了，并且一些醫(yī)生會(huì)將一些應(yīng)在住院時(shí)消耗的費(fèi)用轉(zhuǎn)為了門診費(fèi)用，其目的就是為門診增收。

（五）按總額預(yù)算法償付

按總額預(yù)算法償付亦被叫做總額控制，指的是由政府單方面或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)商榷，確定某一定點(diǎn)醫(yī)院一定時(shí)期的總額預(yù)算指標(biāo)。但因?yàn)檫@種付費(fèi)模式要求醫(yī)院整體收入最高不能超出總額預(yù)算指標(biāo)的規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)實(shí)際費(fèi)用中的超支項(xiàng)，這項(xiàng)費(fèi)用由醫(yī)院自己負(fù)責(zé)。所以，此類付費(fèi)模式可能會(huì)造成定點(diǎn)醫(yī)院在總額預(yù)算指標(biāo)充裕時(shí)，要求醫(yī)生去誘導(dǎo)參?；颊呦M(fèi)，從而保證總額預(yù)算指標(biāo)可以使用徹底，當(dāng)總額預(yù)算指標(biāo)不足時(shí)，那么醫(yī)生就會(huì)通過減少和降低服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量的方式，達(dá)到少超支、不超支的目的。還有就是這種付費(fèi)模式會(huì)影響醫(yī)生的主動(dòng)服務(wù)能力和創(chuàng)新能力以及工作態(tài)度。

二、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付方式的辦法

第一，患者支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不能讓醫(yī)生存在任何因想要獲取更好收入而控制醫(yī)療服務(wù)多少的機(jī)會(huì)，所以務(wù)必要采取“中性”的辦法，院方要支付給醫(yī)生充足的醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬，這樣才能有效的消除醫(yī)生的利己之心，最大限度上彰顯出醫(yī)生的治病救人作用，為患者排憂解難，進(jìn)一步融洽醫(yī)患關(guān)系。

第二，由于醫(yī)生的代理人作用沒有得到透徹發(fā)揮，所以醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是不可規(guī)避的，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的取舍，很多情況下都不是將患者利益作為出發(fā)點(diǎn)的，在社會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系中，醫(yī)生行為會(huì)被其所想要獲取的收入和誘導(dǎo)的相關(guān)需求所影響。醫(yī)保在發(fā)揮控費(fèi)效果的同時(shí)，還要對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為進(jìn)行良好的引導(dǎo)，要讓醫(yī)生獲取良好收入的同時(shí)，全心全意的為患者服務(wù)，最大限度上防止誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象產(chǎn)生，如此便可充分發(fā)揮出醫(yī)生的代理人作用。

三、結(jié)束語

總的來說，醫(yī)生對(duì)自身對(duì)工作滿意度如何，間接地影響著其醫(yī)療服務(wù)行為，但這并不代表醫(yī)生行為完全受醫(yī)保支付方式控制。醫(yī)生的行為除了受到醫(yī)保支付方式影響以外，還會(huì)受到支付系統(tǒng)等貨幣因素和職業(yè)道德、醫(yī)院規(guī)章條例等一系列非貨幣因素影響，所以旨在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不良增長(zhǎng)問題，一定要結(jié)合對(duì)醫(yī)生行為造成影響的其他因素，和其他改革工作同步落實(shí)，這樣才能提升醫(yī)生對(duì)患者的服務(wù)水平，并減少患者治病費(fèi)用。

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