趙亞 張喜連

濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院，單縣 274300

譫妄也稱急性腦綜合征，表現(xiàn)為意識障礙、思維混亂、注意力受損、情緒異常等，其不僅嚴重影響患者原發(fā)疾病的治療效果，還會增加并發(fā)癥的發(fā)生率、延長住院時間等〔1-2〕。相關研究指出〔3-4〕，譫妄引起的死亡率為22%～76%，而老年住院患者譫妄的發(fā)生率明顯高于一般住院患者，其中重癥監(jiān)護室(ICU)患者的譫妄發(fā)生率高達70%。急診科重癥患者最集中、病情復雜、治療及護理任務較重，譫妄會增加醫(yī)護人員的工作負擔與心理壓力〔5〕。但由于譫妄的認知不足、診斷不明確及有效干預手段的缺乏等因素的影響，極易導致對譫妄患者的漏診與誤診，進而會對患者的治療、預后及患者家屬造成嚴重危害〔6〕。有研究指出〔7〕，有超過76%的譫妄患者未得到明確診斷與及時治療，因此，盡早發(fā)現(xiàn)引發(fā)譫妄的病因及危險因素，采取有效的預見性護理干預措施，以降低譫妄的發(fā)生率，對急診重癥患者具有重要意義〔8〕?；诖?，本研究對該院收治的急診重癥患者譫妄發(fā)生情況及相關因素進行統(tǒng)計分析，探究影響其發(fā)生譫妄的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2019年6月濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院收治的急診重癥患者100例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②入院時間≥24 h；③無譫妄史；④溝通意識良好，具備一定語言交流能力；⑤知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性患者；②伴有精神科疾病或長期服用精神病藥物的患者；③存在既往神經(jīng)外科手術史的患者；④合并癲癇及重癥肌無力等疾病的患者；⑤存活時間≤24 h的患者。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱相關文獻內(nèi)容自行設計基本資料問卷調查表對研究對象的基本資料進行收集，包括：性別、年齡、文化程度、付費方式、營養(yǎng)狀況、合并疾病、既往疾病史、重癥感染情況、有創(chuàng)操作及機械通氣等。其他指標調查問卷包括ICU意識模糊評估法與急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)。

1.2.2分析方法 依據(jù)ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)〔9〕將發(fā)生譫妄的患者作為譫妄組(31例)，未發(fā)生譫妄的患者作為非譫妄組(69例)。通過單因素方差分析影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的相關危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

1.3 研究指標

1.3.1CAM-ICU〔9〕該方法分為意識水平評分(RASS)及意識內(nèi)容兩方面，具體評估方法為：①首先利用RASS評分表，將患者意識水平分為不可叫醒、深度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡、清醒且安靜、煩躁不安、躁動、極度躁動及攻擊性10個標準，分別記-5～4分，當患者RASS評分≥-3分時，進行意識內(nèi)容評估(-5或-4分表示患者當前無意識，應停止評估)；②意識內(nèi)容評估包含4個特征，分別為意識狀態(tài)急性改變或波動(特征一)、注意力障礙(特征二)、意識水平改變(特征三)及思維混亂(特征四)，其中特征四包含4個是非題與3個執(zhí)行指令，當患者在滿足特征一與特征二的同時，兼并出現(xiàn)特征三或特征四的臨床表現(xiàn)，即可診斷為存在譫妄。

1.3.2急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ〔10〕該評估系統(tǒng)由急性生理評分(APS)、年齡及慢性健康評分三個部分組成，其中APS包含12項重要生理參數(shù)，分別為格拉斯哥昏迷評分(GCS)、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血清Na、血清K及血球壓積等，各部分評分總和即為最終APACHEⅡ得分，其理論分值最高為72分，以15分為臨界分值。

1.4 資料收集及質量控制

研究前對研究對象進行統(tǒng)一培訓，確保資料的真實性、準確性及規(guī)范性。獲得患者本人知情同意后，發(fā)放調查問卷并詳細告知研究目的，對填寫過程中所提出問題進行及時解答，匿名填寫完成后收回。本次調查共發(fā)放調查問卷100份，排除0份無效問卷，收回有效問卷100份，收回有效率100.00%。

1.5 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗。對影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的相關因素進行單因素分析，對單因素分析中P<0.05的相關影響因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急診重癥患者譫妄發(fā)生情況

該院收治的100例住急診重癥患者中，31例患者發(fā)生譫妄，占比31%；未發(fā)生譫妄的患者69例，占比69%。

2.2 急診重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析

年齡、文化程度、付費方式、家庭成員缺失、酗酒史、營養(yǎng)狀況、合并疾病、既往病史、呼吸衰竭、重癥感染、機械通氣及APACHEⅡ評分為影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 急診重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析(n)

2.3 急診重癥患者發(fā)生譫妄的多因素分析

將急診重癥患者譫妄發(fā)生情況作為因變量，將相關危險因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2；年齡、既往病史、機械通氣及APACHEⅡ評分是影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的多因素分析

3 討論

譫妄是由多種原因導致的臨床綜合征，其會直接增加醫(yī)護人員的臨床護理負擔，延長患者住院時間，增加病死率，甚至造成患者認知功能嚴重受損〔11-12〕。相關研究指出，譫妄出現(xiàn)24 h后才給予治療患者的死亡風險可增加25%，醫(yī)院內(nèi)感染風險增加20%，同時，譫妄患者出院后，約25%的患者會在6個月內(nèi)死亡〔13-14〕。本研究調查結果顯示，該院收治的100例住院酒依賴患者中，31例患者發(fā)生譫妄，占比31%，未發(fā)生譫妄的患者69例，占比69%。本研究顯示，年齡、既往病史、機械通氣及APACHEⅡ評分是影響急診重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，對以上獨立危險因素進行分析。

年齡是引發(fā)譫妄的基本要素之一，隨著患者年齡的增加，其機體器官逐漸老化、神經(jīng)功能系統(tǒng)逐漸減退、藥物代謝能力減弱及大腦血管壁硬化等，導致高齡患者更易發(fā)生譫妄〔15〕。本研究結果顯示，年齡越大的急診重癥患者其譫妄發(fā)生率明顯越高。分析其原因可能為：高齡患者由于自身生理功能的退化，其藥物及手術耐受力隨之變差，同時，老年患者由于大腦內(nèi)血管壁硬化，存在腦組織血氧供給不足及腦功能減低等癥狀，更易引發(fā)譫妄；老年人通常伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，而這些基礎疾病進一步影響了譫妄的發(fā)生。

糖尿病與高血壓是譫妄發(fā)生的易感因素〔16〕。本研究結果顯示，伴有糖尿病及高血壓的患者其譫妄發(fā)生率明顯越高。分析其原因可能為：高血壓會造成患者腦細小動脈硬化，持續(xù)性影響患者的腦代謝功能，還會導致患者出現(xiàn)腦水腫，使其精神狀態(tài)發(fā)生急性改變，同時若患者降壓幅度過大，會導致其腦灌注不足，進而引發(fā)譫妄；糖尿病患者通常合并水、電解質及酸堿平衡紊亂等癥狀，易引發(fā)患者腦機能障礙，同時血清中血糖水平與譫妄的發(fā)生也密切相關。

機械通氣是指在呼吸機的幫助下，達到維持患者氣道通暢、防止機體缺氧及CO2蓄積等作用的通氣方式〔17〕。本研究結果顯示，有機械通氣操作的急診重癥患者其譫妄發(fā)生率明顯越高。分析其原因：機械通氣雖然會使患者腦缺氧、腎功能及肺功能等得到改善，但其過度使用會使二氧化碳分壓異常降低、腦血管收縮血流減少及腎血流減少等，進而加重患者腦缺氧、腎功能損害、肝功能破壞及周圍組織缺氧等不良反應〔18〕，進而更易引發(fā)譫妄。

APACHEⅡ評分是通過對多項生理學參數(shù)異常程度進行量化，從而對患者病情嚴重程度進行評定的評分系統(tǒng)〔16〕。本研究結果顯示，APACHEⅡ評分越高的急診重癥患者其譫妄的發(fā)生率明顯越高。分析其原因可能為：患者的病情隨著APACHEⅡ評分的增加而加重，而病情越嚴重的患者其身體機能受損越嚴重，同時其心理創(chuàng)傷也越嚴重，在ICU滯留時間也隨之延長，容易導致患者出現(xiàn)抵觸、恐懼、焦慮及不安等情緒，導致其睡眠質量受到影響，進而對其生理及心理帶來負面影響，同時，由于重癥患者的家屬探視及陪護時間受到嚴格控制，導致其缺乏有效的情感支持與社會支持，進一步加重了患者生理及心理負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突