李 敏,丁 念
(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院心內科,湖北 武漢430014; 2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,湖北 武漢 430014)
急性心肌梗死是高發(fā)病率、高致死率的急重癥,PCI術是常用臨床治療手段,能縮小心肌梗死面積,促使心功能的恢復,降低病死率[1]。但冠脈血液再灌注后心肌收縮功能會暫時性降低,心肌出現再灌注損傷,增加再次心血管事件的風險[2],正逐漸引起醫(yī)師重視[3]。
中醫(yī)將急性心肌梗死歸為“胸痹”“心痹”范疇,急性心肌梗死PCI 術后病機大多為氣陰兩虛,氣血虧虛,心氣不足,形成血瘀、痰濁等實邪,不通則痛,治療原則為養(yǎng)陰益氣,活血化瘀[4]。五參湯由五參丸化裁而來,具有養(yǎng)陰益氣、活血化瘀功效,臨床廣泛用于心力衰竭的治療,但鮮有該方用于心肌梗死PCI 術后的研究報道[5]。因此,本研究考察五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療對急性心肌梗死PCI介入術后患者的臨床療效,現報道如下。
1.1 一般資料 2018 年8 月至2020 年7 月就診于武漢市中醫(yī)醫(yī)院的82 例急性心肌梗死PCI 介入術后患者,根據治療方式的不同隨機分為對照組和觀察組,每組41 例。其中,觀察組男性28 例,女性13 例;年齡45~72 歲;發(fā)病時間(3.42±1.09)h;體質量指數(24.36±2.51)kg/m2;Killip 分級Ⅰ級25 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級4 例;梗死部分前壁19 例,高側壁18 例,下后壁14 例;病變血管支數1 支14 例,2 支20 例,3 支7 例,而對照組男性24 例,女性17例;年齡46~71 歲;發(fā)病時間(3.29±1.14)h;體質量指數(24.18±2.40)kg/m2;Killip 分級Ⅰ級23 例,Ⅱ級11例,Ⅲ級7 例;梗死部分前壁17 例,高側壁21 例,下后壁13 例;病變血管支數1 支16 例,2 支17 例,3 支8 例,2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批號20180620)。
1.2 納入標準 ①滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死診斷標準[6];②符合介入治療手術指征;③經皮冠狀動脈介入治療(PCI)順利進行,術后無嚴重并發(fā)癥;④臨床資料完整;⑤患者簽署知情同意書。
1.3 排除標準 ①近期伴有活動性出血或有出血傾向;②合并嚴重高血壓、心律失常等病變;③合并肝腎功能、造血功能、肺功能等嚴重不全;④既往有心肌梗死、腦梗死病史;⑤對研究藥物過敏者;⑥參與其他相關臨床研究。
1.4 治療手段 對照組術前給予常規(guī)治療,頓服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20171021,生產批號20180701、20191104)300 mg、硫酸氫氯吡格雷片(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20123116,生產批號20180630、20190321、20200118)600 mg,術中注射低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司,國藥準字 H20056846,生產批 號 20180719、20190358、20200227),術后每天口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥,國藥準字H20051408,生產批 號20180620、20180518、20200127)20 mg,連續(xù)7 d。觀察組在對照組基礎上加用五參湯加減,組方藥材西洋參30 g、黃芪15 g、北沙參15 g、南沙參15 g、三七10 g、丹參15 g、降香10 g、苦參15 g,胸悶憋氣者,加瓜蔞15 g、薤白10 g;陽亢陰虛者,加鉤藤15 g、野菊花10 g、石決明15 g;痰濁內阻者,加茯苓10 g、半夏6 g、竹茹6 g、陳皮10 g;心腎陽虛者,加地黃15 g、人參10 g、干姜6 g、附子10 g,水煎煮2 次,濃縮取汁200 mL,分為2 劑,早晚2 次口服,連續(xù)7 d。
1.5 指標檢測
1.5.1 血流灌注狀態(tài) 參考文獻[7] 報道,采用心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評估患者治療前后心肌再通后的血流灌注狀態(tài),分為0~3 級,①0 級,無前向血流灌注;②1級,有前向血流灌注,但遠端血管未充盈;③2 級,遠端血管在3 個心動周期以上后完全充盈;④3 級,遠端血管在3 個心動周期內完全充盈。
1.5.2 血清指標 于治療前后采集患者空腹時的肘外周靜脈血各5 mL,在全自動酶標儀(美國賽默飛世爾科技公司,Varioskan LUX 型)上采用酶聯(lián)免疫吸附法,檢測C 反應蛋白(CRP)、白介素17(IL?17)、缺血修飾蛋白(IMA)水平。
1.5.3 血液流變學指標 采用血流變檢測儀(北京普利生儀器有限公司,LBY?N7500A 型),檢測血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D?二聚體。
1.5.4 心功能指標 采用彩色多普勒超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,DC?N3S 型)檢測LVEF、LVESD、左室舒張功能比值(E/A)。
1.6 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 25.0 軟件進行處理,計數資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗;等級資料以百分率表示,組間比較采用秩和檢驗;計量資料以()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 血流灌注狀態(tài) 觀察組血流灌注狀態(tài)優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。
表1 2 組血流灌注狀態(tài)比較[例(%), n=41]
2.2 血清指標 治療后,2 組CRP、IL?17、IMA 水平降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表2。
表2 2 組血清指標比較(, n=41)
表2 2 組血清指標比較(, n=41)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
2.3 血液流變學指標 治療后,2 組血漿比黏度、全血比黏度、纖維蛋白原、D?二聚體降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表3。
表3 2 組血液流變學指標比較(, n=41)
表3 2 組血液流變學指標比較(, n=41)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
2.4 心功能指標 治療后,2 組LVEF、E/A 升高(P<0.05),LVESD 降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05),見表4。
表4 2 組心功能指標比較(, n=41)
表4 2 組心功能指標比較(, n=41)
注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
PCI 術可迅速促使梗塞的血管再通,恢復冠狀血流灌注,縮小心肌梗死面積[8]。但冠狀動脈血流再通后可引起心肌再灌注損傷,影響心功能恢復[9],同時還增加心血管事件風險[10]。
中醫(yī)認為,急性心肌梗死病機為氣虛則無力推動血液運行,促進瘀血形成,陰虛則熱,煎灼陰液,煉液成痰,阻塞心脈;氣陰兩虛,發(fā)為胸痹[11]。五參湯加減中黃芪能滋補肺脾之氣,太子參能健脾補氣,兼養(yǎng)陰,二藥合用為君藥,氣陰雙補;北沙參能養(yǎng)陰補氣,南沙參能補氣祛痰,玄參能清熱解毒、滋陰補腎,枸杞子、制首烏能補充肝腎真陰,五藥共用為臣藥,協(xié)同君藥提高養(yǎng)陰益氣之效;丹參、三七、降香能活血化瘀,消腫止痛,用作佐藥;苦參用作使藥,能清熱燥濕,又制補陰藥的滋膩厚味,全方合用,通補結合,標本兼治,共奏養(yǎng)陰益氣、活血化瘀之效[12?13]。本研究發(fā)現,五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療可提高血液灌注程度,改善心功能。
瘀血是導致心肌梗死的重要病理因素,與現代醫(yī)學中的血液流變學密切相關,可引起血液處于高凝狀態(tài)[14]。本研究發(fā)現,聯(lián)合用藥后瘀血狀態(tài)得到顯著改善。
CRP 在機體組織損傷時呈高表達,能促進血栓形成[15]。IL?17 可介導多種炎癥因子的產生,加重心肌細胞和血管內皮細胞的損傷[16]。IMA 是心肌梗死的標志物,與心肌缺血程度呈正相關[17]。本研究發(fā)現,聯(lián)合用藥可降低血清CRP、IL?17、IMA 水平,減輕心肌細胞炎性損傷。
綜上所述,五參湯加減聯(lián)合常規(guī)治療能有效提高急性心肌梗死PCI 介入術后患者血液灌注狀態(tài),改善心功能,可能與降低血清CRP、IL?17、IMA 水平有關。但本研究樣本量較小,觀察時間較短,尚有待今后作進一步探討。