徐 潔 河南省平輿縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡室 463400

氣管插管在全身麻醉中具有巨大作用，在普通喉鏡下氣管插管進入聲門是判斷氣管插管是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)，但在氣管插管過程中非常容易發(fā)生誤入食管、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，并且也存在著暴露聲門不滿意而使氣管插管失敗，嚴(yán)重影響了麻醉效果及治療效果[1]。帝視內(nèi)鏡是近年被廣泛用于麻醉科或內(nèi)鏡科的一種輔助性插管工具，其基本構(gòu)造包括高分辨率鏡頭、微型透鏡、無線發(fā)射器等，因能在復(fù)雜環(huán)境下獲取穩(wěn)定的檢查圖像而備受推廣應(yīng)用[2-3]。加之其檢查管道相對纖細(xì)且柔軟，進入人體內(nèi)部狹長區(qū)域時亦能順利通過。但關(guān)于該設(shè)備用于氣管插管的比較相對較少，臨床應(yīng)用范圍仍有一定局限，此為對該設(shè)備引導(dǎo)插管的效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年7月某院98例經(jīng)鼻氣管插管患者臨床資料進行回顧研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受系統(tǒng)的麻醉和手術(shù)風(fēng)險評估；無凝血功能障礙；均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：喉頸部有其他病變、冠心病、高血壓、病態(tài)肥胖等不良情況的患者。對照組男28例、女21例；ASA分級Ⅰ級42例、Ⅱ級7例。試驗組男24例、女25例；ASA分級Ⅰ級41例、Ⅱ級8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 方法 兩組患者麻醉及前期準(zhǔn)備步驟一致，開放靜脈通路，連接多功能監(jiān)護儀進行常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測，經(jīng)靜脈注射東莨菪堿0.3mg，再吸氧3min后開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥物種類及使用劑量嚴(yán)格按照：咪唑安定(0.03～0.04mg/kg)、異丙酚(1.50～2.00mg/kg)、羅庫溴銨(0.68～0.95mg/kg)、芬太尼(3.50～5.50μg/kg)。行面罩通氣，一直保持口腔干燥，準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置，使患者處于平臥位，靜脈注射羅庫溴銨2min后行氣管插管[4]。如下操作均由項目組醫(yī)護團隊協(xié)作完成，技術(shù)操作上無混雜因素干擾。

1.2.1 對照組(視頻喉鏡引導(dǎo)插管)：在麻醉前30min時肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，所有患者入室后監(jiān)測患者的ECG、BP、SpO2建立靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉，準(zhǔn)備插管時所需物品。根據(jù)患者性別(男6.5、女6.0)選用氣管導(dǎo)管型，使用前均需用石蠟油涂勻潤滑，一側(cè)鼻腔滴入呋麻滴鼻液，而后開展麻醉誘導(dǎo)工作(依次靜注3種藥物，劑量嚴(yán)格按照舒芬太尼0.55μg/kg、丙泊酚2.30mg/kg、羅庫溴銨1.00mg/kg)，待徹底肌松后進行氣管插管，緩慢插入視頻喉鏡，引導(dǎo)插管過程。

1.2.2 試驗組(帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管)：插管前鏡體使用石蠟油潤滑，鏡頭用絡(luò)合碘進行涂擦，連接好帝視內(nèi)鏡的發(fā)射器和管身；再打開顯示器，確定內(nèi)鏡光源亮度和顯示器圖像是否顯示正常。待鏡頭清晰后套上氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)光源距離在氣管導(dǎo)管的斜面以內(nèi)0.5cm，后端用固定器進行固定，鏡體和氣管導(dǎo)管前端塑形成J形。插管前將患者口腔里面的分泌物清理干凈，操作者在患者頭側(cè)，左手抬起患者下頜，右手手持管身(導(dǎo)管中上部)，經(jīng)舌正中的位置緩慢插入口腔，緊貼舌根，順著舌中線前進，當(dāng)在屏幕上找到會厭后，將鏡體向患者的腳端微微傾斜，使鏡頭到達(dá)會厭下面，然后輕輕后仰鏡頭，看到聲門，再將鏡頭通過聲門約1cm左右時，就能夠看到氣管環(huán)，左手向下推送導(dǎo)管，右手退出內(nèi)窺鏡，把氣管導(dǎo)管固定于合適深度[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)插管成功率及氣管插管耗時，耗時包括氣管插管時間、聲門暴露時間、氣道建立時間等。(2)血流動力學(xué)情況，包括中心動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧分壓(SpO2)。(3)插管后反應(yīng)評分：觀察患者聲帶移動、嗆咳、肢體對抗等情況，由醫(yī)師根據(jù)嚴(yán)重程度客觀評分，依次為1分(不嚴(yán)重)、3分(一般)、5分(嚴(yán)重)[6]。(4)臨床并發(fā)癥：包括嗆咳、惡心/嘔吐、咽痛、黏膜損傷和聲音嘶啞。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管成功率及氣管插管耗時比較 試驗組插管成功率為97.96%(48/49)，略高于對照組的93.88%(46/49)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.043，P=0.307)。試驗組氣管插管時間、聲門暴露時間、氣道建立時間顯著短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣管插管耗時的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)變化比較 術(shù)前兩組MAP、HR、SpO2比較無差異(P>0.05)，術(shù)后兩組MAP、HR低于術(shù)前，SpO2高于術(shù)前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)變化的比較

2.3 兩組患者插管后反應(yīng)評分比較 試驗組肢體對抗評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而聲帶移動、嗆咳評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者插管后反應(yīng)評分比較分)

2.4 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組嗆咳、惡心的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者咽痛、黏膜損傷、聲音嘶啞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討論

氣管插管是臨床重癥病房常用的侵入性操作，旨在將特制器官引入呼吸系統(tǒng)深部，從而保持氣道暢通的同時供給充足氧氣，還兼有防止誤吸作用。目前，由于各種原因需要進行全身麻醉的人數(shù)持續(xù)增加，有療效的全身麻醉對于治療效果提高具有重大意義，而氣管插管就是全身麻醉的關(guān)鍵[7]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，一些新出現(xiàn)的氣管插管工具將代替?zhèn)鹘y(tǒng)喉鏡，并且廣泛應(yīng)用于全身麻醉氣管插管中。

本文發(fā)現(xiàn)，試驗組氣管插管各項操作耗時均少于對照組，這可能與帝視內(nèi)鏡的使用方法和機制有關(guān)。帝視內(nèi)鏡上市時間不超過10年，作為新型氣管插管工具，其將視頻喉鏡視覺點進行了前移，因此能在操作層面獲取更優(yōu)質(zhì)檢查信息，更有利于引導(dǎo)氣管插管操作[8]。該裝置前端安裝有高清晰度的防霧攝像頭，可非常清晰的顯示喉頭和氣道內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)；光導(dǎo)管芯是可記憶金屬，能夠大幅度彎曲，具有一定程度的可塑性，能夠引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利插入氣管內(nèi)。

本文結(jié)果顯示，試驗組MAP顯著低于對照組，說明使用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管對患者產(chǎn)生的負(fù)荷較低。帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管組患者肢體對抗、插管后耐受評分顯著高于視頻喉鏡引導(dǎo)插管組患者。帝視內(nèi)鏡是一種可高度塑形的內(nèi)鏡，操作簡單，無須直接喉鏡輔助，對患者的頸椎活動度和張口度的要求較低，只需輕提下頜，運用前端鏡體就可以將實時影像同步傳輸?shù)斤@示屏，快速顯露喉頭聲門，非常適用于張口度不夠、頸部活動受限、口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常的患者。

但綜合臨床實踐經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)試驗組患者應(yīng)用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管時亦存在一定弊端，如患者消化系統(tǒng)存在嚴(yán)重炎癥而導(dǎo)致分泌物較多時，或因消化系統(tǒng)外壁破損而引發(fā)出血時，則會嚴(yán)重模糊檢查視野，故不適用喉頭過高或頸部解剖結(jié)構(gòu)異常的患者。必須應(yīng)用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管時，則需經(jīng)驗豐富醫(yī)師事先對帝視內(nèi)鏡進行塑性處理，方可加快操作、并增強流暢性[9-13]。