伊建奎 張立峰 譚黃業(yè) 喻俊彪 聯(lián)勤保障部隊第九二六醫(yī)院普通外科，云南省開遠市 661600

腹股溝疝的發(fā)病主要因素為腹內(nèi)壓力升高、腹壁肌肉強度下降等，因此在老年群體內(nèi)的發(fā)病率較高，為1%～2%[1]。疝具體是指某個臟器離開原來位置，進入到另一個位置，而腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。依據(jù)解剖部分的差異可分為直疝、斜疝、股疝等，在治療上有一定差異，但均以手術治療為主[2]。大部分腹股溝疝患者經(jīng)外科手術治療后可治愈，但傳統(tǒng)術式的創(chuàng)傷大、術后恢復慢，而老年患者機體免疫力較差、耐受力差，在兩方面作用下老年患者易發(fā)生術后并發(fā)癥，影響治療效果[3]。隨著微創(chuàng)手術的應用，借助腹腔鏡也可完成腹股溝疝的治療，近年來常見的入路為經(jīng)腹膜前間隙，其治療效果基本得到臨床認可[4]。本文以我院收治的腹股溝疝患者為觀察對象，旨在探討腹腔鏡下腹膜前疝修補術的療效及應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得倫理委員會等部門審核通過后，選取2018年3月—2019年3月收治的老年腹股溝疝患者80例，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，各40例。對照組中，男31例，女9例；年齡60～86歲，平均年齡(72.36±4.51)歲；疝類型：斜疝14例，直疝10例，股疝9例，復合疝7例。觀察組中，男30例，女10例；年齡60～88歲，平均年齡(72.40±4.55)歲；疝類型：斜疝15例，直疝9例，股疝9例，復合疝7例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)經(jīng)B超、臨床查體等確診為腹股溝疝；(2)患者知情本研究，同時能配合治療、檢測、評估；(3)符合傳統(tǒng)或腹腔鏡疝修補術治療指征。排除標準：(1)合并肝、腎等功能障礙；(2)合并精神、認知功能障礙、阿爾茨海默病等；(3)有麻醉手術禁忌；(4)相關評價指標不完整等。

1.3 方法

1.3.1 對照組行開放式腹膜前疝修補術治療，常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉下完成手術。依據(jù)患者的疝位置，以投影連線的方式做切口，切開患者腹外斜肌腱，止于外環(huán)口位置，逐層分離并進行游離操作，充分暴露，對精索進行游離，并切開提睪肌，找到疝囊并游離，之后經(jīng)內(nèi)環(huán)口，將腹膜橫筋膜切開，從腹膜前間隙入路，經(jīng)恥骨后間隙進入。對于比較小的疝囊，將其曠置在遠端，并在近端進行結扎操作、腹腔還納操作。在腹膜前間隙置入補片，固定并檢查是否牢固，如未出現(xiàn)滲血等情況，則對腹外斜肌腱膜行間斷縫合，并依次退出手術，縫合皮下組織、皮膚。術后予以患者抗生素抗感染。

1.3.2 觀察組行腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療，取平臥位，消毒鋪巾后實施全身麻醉，在患者臍下緣做弧形切口，切口在1～1.5cm，作為觀察孔置入腹腔鏡，并形成氣腹，壓力保持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔鏡的引導下在患者臍兩側做主、副操作孔。在腹股溝內(nèi)環(huán)口上方1.5cm切開腹膜，分離腹膜、筋膜之間的Retzius間隙。暴露恥骨聯(lián)合，沿Cooper韌帶向外側分離恥骨聯(lián)合，顯露閉孔靜脈及上方股環(huán)，炎疝囊外側分離Bogrus間隙。在找到疝囊后，將輸精管及睪丸血管鈍性分離，游離內(nèi)環(huán)口疝囊，結扎并切斷疝囊，遠端曠置。充分分離Bogrus間隙，注意保護股神經(jīng)。將依據(jù)患者疝裁剪的補片經(jīng)臍孔套管置入到腹膜外間隙，置入補片后仔細鋪平，覆蓋至合適位置好以生物膠固定。確保無出血后，退出腹腔鏡及操作工具，縫合切口，結束手術。術后有必要時使用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標 (1)記錄對比兩組患者的圍手術期指標，其中包括術出血量、手術時間、拔管時間、術后下床活動時間、進食時間、住院時間，共計6項。(2)以視覺模擬評分法(VAS)評估患者的術后疼痛程度，以0分代表無痛，10分代表劇痛，分別在術后1d、3d、7d進行評估。(3)記錄兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血腫、尿潴留等。(4)以SF-36健康調查簡表對患者的生活質量進行評測，選擇其中的生理職能、一般健康狀況、軀體疼痛、生理機能維度進行評測，得分越高患者的生活質量越理想，術后3個月時評價。(5)記錄患者在術后1年內(nèi)的復發(fā)情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標對比 觀察組在手術出血量、手術時間、拔管時間、術后下床活動時間、進食時間、住院時間的圍手術期指標方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

2.2 兩組患者術后疼痛評分變化對比 術后1d、3d、7d觀察組疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分變化對比分)

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.4 兩組患者術后生活質量評分對比 觀察組術后生活質量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后生活質量評分對比分)

2.5 兩組患者復發(fā)率對比 1年隨訪顯示對照組復發(fā)率為5.00%，高于觀察組的2.50%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝的病因目前尚未完全明確，但主要與腹壁薄弱、腹腔壓力下降相關[5]。此外一項發(fā)病因素相關性研究中還指出，不良生活習慣、吸煙、肥胖、腹水、腹腔腫瘤等也會增大腹股溝疝發(fā)病風險[6]。另外年齡也會影響腹股溝疝的發(fā)病，老年群體是腹股溝疝的高發(fā)群體，相較于其他年齡段發(fā)病率更高[7]。腹股溝疝的治療以手術治療為主，藥物治療僅為輔助治療。既往在治療腹股溝疝時以開放式疝腹股溝修補術治療，能將不在同一解剖位置的組織通過縫合的方式聚攏，但其缺點是組織相容性差，存在較大的張力，會增加出血等術后并發(fā)癥風險，加劇患者疼痛，且不易愈合，恢復時間長[8]。因此臨床一直在不斷改進治療腹股溝疝的手術術式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，學界對腹股溝區(qū)域的生理功能、解剖結構有了更深入的理解，這為采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜前間隙疝修補術的治療奠定的基礎。

本文中觀察組采用腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療，該手術使用補片進行無張力修補，既降低縫合難度，也符合人體的生理解剖結構，減少了大量游離組織的操作[9]。臨床應用顯示該手術具有手術操作難度低、組織修補相容性好等優(yōu)勢。此外使用補片進行修復，有助于患者的術后康復，使腹股溝的后壁更為牢固，減少復發(fā)風險。本文結果顯示，觀察組在圍手術期指標上與對照組相比，均表現(xiàn)出更理想的效果，這些指標反映出腹腔鏡手術在操作、控制出血、促進患者恢復上均更具優(yōu)勢。另外觀察組患者術后1d、3d、7d疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡手術可減輕術后疼痛負擔，其原因在于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，且減少了在腹腔內(nèi)的游離操作，因此疼痛控制更理想。腹腔鏡手術在術后并發(fā)癥中也具有一定優(yōu)勢，本文中觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，與創(chuàng)傷更小、醫(yī)源性暴露更少等因素相關[10]。為觀察手術治療后患者的長期預后，對其復發(fā)情況進行對比，結果無明顯差異(P>0.05)，與預期結果腹腔鏡復發(fā)率更低沖突，可能該結果受到樣本容量小及隨訪時間較短的影響。患者的生活質量觀察，反映出患者在接受手術治療后基本可恢復到正常的生活狀態(tài)，但腹腔鏡手術治療更具優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補術治療老年腹股溝疝相較傳統(tǒng)術式的應用表現(xiàn)更突出，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更能夠滿足老年腹股溝疝患者治療的需求。