張小雪 遼寧省葫蘆島市第二人民醫(yī)院 125000

甲狀腺癌是臨床高發(fā)性的內(nèi)分泌惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%左右[1]。一旦確診或高度懷疑為甲狀腺癌，需盡早采用外科手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇，常需病理檢查，明確病變性質(zhì)，確定手術(shù)方法。一直以來，甲狀腺切除術(shù)范圍存在爭(zhēng)議性。當(dāng)前甲狀腺切除術(shù)分為甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺次全切除術(shù)或近全切術(shù)，前者是在最大限度上切除原發(fā)病灶，減少術(shù)后病灶局部復(fù)發(fā)，有利于患者術(shù)后隨訪以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的治療[2]。后者是近些年來廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，有研究[3]表明，甲狀腺次全切除術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保留術(shù)后一定的甲狀腺功能。但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。因此，甲狀腺癌手術(shù)切除范圍仍存在一定爭(zhēng)議性，為了明確甲狀腺癌的手術(shù)方法，本文擬將我院在2017年1月—2018年6月收取的54例甲狀腺癌患者作為觀察對(duì)象，分別采用不同手術(shù)方式處理，旨為手術(shù)方式選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，并審核通過?；仡櫸以涸?017年1月—2018年6月收取的54例甲狀腺癌患者。按不同手術(shù)方案分為兩組：全切組27例，男8例，女19例；年齡20～65歲，平均年齡(41.15±8.69)歲；左側(cè)15例，右側(cè)12例；腫瘤直徑1.0～2.0cm，平均直徑(1.48±0.21)cm；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3例，包膜外侵犯者1例；病例分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期12例。次全切組27例，男5例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(40.96±9.01)歲；左側(cè)14例，右側(cè)13例；腫瘤直徑1.0～2.0cm，平均直徑(1.50±0.23)cm；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例，包膜外侵犯者2例；病例分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期14例。兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者均行甲狀腺癌切除術(shù)；(2)臨床資料、手術(shù)資料及隨訪資料完整；(3)知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神分裂癥、認(rèn)識(shí)障礙者；(2)伴心、肝、腎等臟器疾?。?3)有溝通、交流障礙；(4)失訪者。

1.3 方法 全切組采用甲狀腺全切術(shù)，氣管插管全麻，仰臥位，于胸骨上側(cè)順延皮膚做切口約5cm，逐層切開皮下組織，游離皮瓣?？v行切開頸白線，切開到甲狀腺被膜，完全顯露喉返神經(jīng)以及腺體組織，完全解剖被膜，切除病灶區(qū)及甲狀腺組織。置入負(fù)壓引流管，依次縫合切口。術(shù)中若患者無頸部淋巴結(jié)腫大，可采用中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；伴淋巴結(jié)腫大者，采用頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。次全切組采用甲狀腺次全切除術(shù)或近全切術(shù)，手術(shù)麻醉同全切組，于胸骨上方做切口2～3cm，切開皮膚，逐漸延長(zhǎng)至括約肌，約為5cm。游離皮瓣，顯露甲狀腺，做腺葉切除、峽部腺葉或?qū)?cè)腺葉切除，雙側(cè)靜脈以4號(hào)線縫扎。在切除腺體組織時(shí)，注意保護(hù)甲狀旁腺組織。兩組患者術(shù)后若出現(xiàn)手足麻木或抽搐時(shí)，可口服鈣劑，必要時(shí)服用活性維生素D3。若聲音嘶啞，宜服用糖皮質(zhì)激素或服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)指征，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間；(2)比較兩組術(shù)后永久性(聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>6個(gè)月)或暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷(聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間≤6個(gè)月)、永久性(術(shù)后1年血鈣、甲狀旁腺激素水平未恢復(fù)正常)或暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下(術(shù)后1年血鈣、甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常)，低鈣血癥：口周麻木或四肢麻木，或手足抽搐，血鈣水平低于正常值；(3)比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪12～24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，以及二次手術(shù)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指征比較 全切組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于次全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指征比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 全切組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于次全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)情況比較 術(shù)后定期復(fù)查隨訪12～24個(gè)月，全切組術(shù)后復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率均低于次全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及二次手術(shù)情況比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌是一種常見惡性腫瘤，女性例數(shù)略微高于男性。通常甲狀腺癌分化良好，早期發(fā)現(xiàn)、及早診斷及治療，可取得良好的預(yù)后質(zhì)量，并能獲得長(zhǎng)期生存時(shí)間。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法，明確手術(shù)切除范圍，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率以及二次手術(shù)率，改善患者預(yù)后。通常臨床認(rèn)為甲狀腺單個(gè)腫瘤直徑<1cm，腫瘤類型屬于典型乳頭狀癌、乳頭濾泡亞型或微浸潤(rùn)濾泡癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用患側(cè)甲狀腺切除術(shù)，剩余情況患者宜采用雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)[4]。但甲狀腺癌初次手術(shù)范圍仍存在爭(zhēng)議性，且無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)指南確定手術(shù)范圍。因此選擇一種更為合理、有效的甲狀腺癌切除術(shù)，值得臨床進(jìn)一步探討。當(dāng)前甲狀腺切除術(shù)分為甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺次全切除術(shù)或近全切術(shù)，全切術(shù)能最大限度切除原發(fā)病灶，減少術(shù)后病灶局部復(fù)發(fā)，有利于患者術(shù)后隨訪以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的治療。甲狀腺次全切除術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保留術(shù)后一定的甲狀腺功能。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[5]。

本文結(jié)果顯示，全切組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于次全切組(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，采用甲狀腺全切術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量?？赡苁羌谞钕偃行g(shù)的應(yīng)用，醫(yī)生能清晰、完整觀察手術(shù)視野的血管、病灶區(qū)腫瘤組織，減少不必要的組織切除，縮短術(shù)中出血量，使手術(shù)順利進(jìn)行，加快手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)時(shí)間[6]。術(shù)后安全性方面， 全切組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于次全切組(P<0.05)。結(jié)果表明，較次全切術(shù)相比，甲狀腺全切術(shù)更易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下以及低鈣血癥?？赡苁谴稳行g(shù)術(shù)中保留甲狀旁腺組織，能維持術(shù)后甲狀腺激素正常功能，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣代謝，維持正常的血鈣平衡；若甲狀旁腺分泌不足，會(huì)使血鈣下降，出現(xiàn)手足抽搐、麻木等情況。甲狀腺全切術(shù)需要全部切除甲狀腺組織，術(shù)中損傷甲狀腺功能，使甲狀腺激素分泌受到影響，因此更容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損、甲狀腺功能低下等情況[7]。術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，術(shù)后定期復(fù)查隨訪12～24個(gè)月，全切組術(shù)后復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率均低于次全切組(P<0.05)。結(jié)果提示，甲狀腺全切術(shù)能減少術(shù)后甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)，降低二次手術(shù)率?？赡苁羌谞钕偃行g(shù)切除面積大，能減少術(shù)后殘留的腫瘤組織，而次全切術(shù)容易遺留較小病灶，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

基于此，通過研究總結(jié)到甲狀腺全切術(shù)能最大限度切除原發(fā)病灶，減少殘留腺體及微小腫瘤灶的殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；甲狀腺全切術(shù)患者通過監(jiān)測(cè)血清甲狀腺球蛋白，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌組織殘留或腫瘤轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及治療監(jiān)測(cè)[8]。但由于甲狀腺全切術(shù)極易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等情況，與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因此手術(shù)者術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)組織，若喉返神經(jīng)顯露困難，在處理甲狀腺靜上靜脈、下靜脈時(shí)，盡可能靠近腺體，避免集中結(jié)扎；若喉返神經(jīng)區(qū)域未能明確條索狀組織，避免切斷組織，并了解喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確操作，減少喉返神經(jīng)損傷。甲狀旁腺體積小，甲狀旁腺主要分布在甲狀腺下極，術(shù)中操作損傷甲狀旁腺，更容易發(fā)生低鈣血癥。因此專業(yè)外科護(hù)士需熟悉甲狀旁腺組織以及解剖分布，術(shù)中仔細(xì)解剖，注意保護(hù)，以此減少低鈣血癥的發(fā)生。

綜上所述，與甲狀腺次全切術(shù)相比，甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后低血鈣發(fā)生率高，易出現(xiàn)甲狀腺功能低下情況，因此，仍需臨床進(jìn)一步完善手術(shù)方式，術(shù)中熟悉甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，熟知手術(shù)技巧，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。