任 靜 徐 凌 呂莉萍 安徽省胸科醫(yī)院介入肺臟病科，安徽省合肥市 230000

原發(fā)性氣管腫瘤是一種較少見呼吸系統(tǒng)腫瘤，此類患者早期癥狀缺乏特異性(如刺激性干咳、咳血、呼吸困難等)，常規(guī)胸片檢查無法及時發(fā)現(xiàn)，故診斷難度較大，極易誤診為支氣管炎、哮喘等，耽誤最佳治療時機[1]。而原發(fā)性氣管腫瘤若不及時治療，或治療方法不當，極易導(dǎo)致病情進展，待瘤體占氣管內(nèi)徑2/3～3/4時，可引發(fā)嚴重呼吸道梗阻，危及生命，總體預(yù)后較差，需加強早期診斷、治療[2-3]。當前臨床多采用手術(shù)治療，但由于該病患病率低，缺乏大規(guī)模前瞻性臨床研究，仍未形成統(tǒng)一、規(guī)范治療策略，且不同研究中手術(shù)選擇標準、指征存在差異，缺乏共識[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)快速發(fā)展，人們開始越來越多地關(guān)注原發(fā)性氣管腫瘤診療中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，認為該技術(shù)便于臨床醫(yī)師明確腫瘤部位、形態(tài)、大小、阻塞程度等，且可指導(dǎo)手術(shù)方式、手術(shù)路徑、麻醉方式選擇等[5]。而且，支氣管鏡介入手段較多，包括支氣管鏡下支架置入、熱消融等，在多種疾病治療中效果確切。但筆者查閱知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)臨床就原發(fā)性氣管腫瘤治療中支氣管鏡介入應(yīng)用研究仍較少。本研究為探尋原發(fā)性氣管腫瘤新型有效治療方法，在35例原發(fā)性氣管腫瘤患者中應(yīng)用支氣管鏡介入治療，重點分析其價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2017年7月本院35例原發(fā)性氣管腫瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[6]中原發(fā)性氣管腫瘤診斷標準，經(jīng)胸部CT、支氣管鏡等檢查確診；(2)行支氣管鏡介入治療；(3)意識清楚；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能不全；(2)存在嚴重臟器疾?。?3)合并精神障礙、意識障礙或溝通障礙，無法參與治療、研究；(4)正在參與其他同類型研究；(5)治療依從性差或研究期間退出。本組患者中，男20例，女15例；年齡42～68歲，平均年齡(53.68±6.39)歲；病程2～26個月，平均病程(14.65±4.26)個月；腫瘤部位：中下段氣管22例，上段氣管13例；病理結(jié)果：鱗癌27例，腺樣囊性癌5例，淋巴瘤3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 35例患者均行支氣管鏡介入治療：術(shù)前采用可彎曲電子支氣管鏡(日本Olympus公司，H290型)明確腫瘤位置、形態(tài)、大小等，制定個體化支氣管鏡介入治療方案。具體包括：(1)19例行支氣管鏡氬氣刀：材料包括氬氣刀(德國ERBE APC 300型)、氬氣刀導(dǎo)管(德國ERBE公司，直徑1.5mm，長度1.5m)等。術(shù)前禁食4h，喉部麻醉。以1%利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司)實施喉腔噴霧，持續(xù)4～5次，行表面麻醉。仰臥位，氬氣刀儀器連接電源，氬氣瓶開關(guān)開啟，連接氬氣刀導(dǎo)管。參數(shù)設(shè)置：氬氣流量0.3～2.0L/min，輸出能量20～60W。氬氣刀負極板綁在患者小腿上。電子支氣管鏡經(jīng)鼻插入，直至氣道，距離病變近端2cm左右，經(jīng)支氣管鏡工作管道，將氬氣刀導(dǎo)管置入氣道內(nèi)，距離病灶0.5～1.0cm時，開啟治療開關(guān)，繼續(xù)靠近病變組織，凝切病變組織。活檢鉗清理病灶表面焦痂，反復(fù)凝切、清理。(2)9例行支氣管鏡球囊擴張：材料包括擴張球囊(Boston Secientinfic公司)、壓力泵(美國Cordis公司，20CC)等。術(shù)前禁食4h，局麻。經(jīng)鼻插入支氣管鏡，直至病灶上段，直視下插入球囊導(dǎo)管，以槍泵向球囊注水，直至3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，1min/次，壓力為3個大氣壓，觀察無明顯出血，可逐漸增加壓力，每次時間延長至1～3min，持續(xù)治療2～4次。(3)7例行支氣管鏡下冷凍：以冷凍治療機(庫藍K320型)治療。仰臥位，局麻。經(jīng)支氣管鏡工作孔道置入以酒精消毒后的冷凍探頭，確保探頭金屬末端與支氣管鏡遠端距離>5mm。以探頭頂端冷凍病灶。開啟開關(guān)60～120s，直至組織發(fā)白、脫水。開關(guān)關(guān)閉，使冷凍組織自然融化，用時30～60s。病灶較大者可設(shè)幾個冷凍點，反復(fù)凍融，直至病灶可見部位完全冷凍。所有患者均分別在術(shù)后3d、1周、1個月、3個月時，進行支氣管鏡復(fù)查，觀察病灶清除效果。

1.3 觀察指標 (1)比較本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個月)卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky，KPS)[7]變化，分值范圍為0～100分，包括10個等級，得分越高則情況越好。該量表重測信度0.841，Cronbach’s α系數(shù)為0.868。(2)依據(jù)美國胸科學(xué)會氣促標準[8]評估本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個月)氣促癥狀變化，自輕到重以0～4分表示。(3)以支氣管鏡評估本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個月)氣道阻塞狹窄程度，計算方法為(正常氣道內(nèi)徑-氣道狹窄最嚴重的部位內(nèi)徑)/正常氣道內(nèi)徑×100%。(4)術(shù)后3個月，依據(jù)文獻[9]擬定氣道狹窄再通療效標準：治療后腔內(nèi)病灶清除，氣管功能恢復(fù)，為基本痊愈；治療后≥50%狹窄管腔開放，氣管功能基本恢復(fù)，為顯著改善；治療后≥15%、<50%狹窄管腔開放，氣管功能有所好轉(zhuǎn)，為好轉(zhuǎn)；治療后<15%狹窄管腔開放或未改善，為無效?？傆行?(基本痊愈+顯著改善+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(5)分析本組患者術(shù)后隨訪1年、2年時生存率。

2 結(jié)果

2.1 KPS評分、氣促評分及氣道阻塞狹窄程度 治療后，本組患者KPS評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，本組患者氣促評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，本組患者氣道阻塞狹窄程度低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 本組患者治療前后KPS評分、氣促評分及氣道阻塞狹窄程度對比

2.2 治療情況 所有患者均順利完成治療，治療后3個月評估氣道狹窄再通療效：總有效率為94.29%(33/35)，基本痊愈7例(占20.00%)，顯著改善12例(占34.29%)，好轉(zhuǎn)14例(占40.00%)，無效2例(占5.71%)。

2.3 生存率 術(shù)后隨訪1年、2年時，本組患者生存率為71.43%、57.14%。見表2。

表2 兩組生存率對比[n(%)]

3 討論

原發(fā)性氣管腫瘤屬于呼吸系統(tǒng)少見病癥，主要是出現(xiàn)于第一氣管環(huán)至隆突范圍內(nèi)的腫瘤類型，多源于氣管后壁膜部與軟骨交界處黏膜上皮、腺體[10]。相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性氣管腫瘤患病率約26/10萬，且患病率占所有惡性腫瘤患病人數(shù)的0.1%，占呼吸系統(tǒng)腫瘤患病人數(shù)的0.2%[11]。原發(fā)性氣管腫瘤病理類型多見腺樣囊性癌、鱗癌，且大多屬于低中度惡性，腫瘤生長速度較為緩慢。多數(shù)原發(fā)性氣管腫瘤患者早期癥狀缺乏特異性，故早期診斷難度較大，誤診、漏診風(fēng)險較高，耽誤最佳治療時機。而隨著病情進展，腫瘤體積不斷增大，可引發(fā)嚴重呼吸道梗阻，造成呼吸困難，病死率較高。因此，臨床采取積極措施，探尋有效的診療方法，提升原發(fā)性氣管腫瘤患者早期診斷準確性，制定恰當治療方案，盡早緩解癥狀，提升生存率，改善預(yù)后，具有重要臨床意義。

現(xiàn)階段，原發(fā)性氣管腫瘤臨床治療仍以手術(shù)為主，且術(shù)式較多。傳統(tǒng)原發(fā)性氣管腫瘤手術(shù)治療多見開放性手術(shù)，雖然可清除腫瘤病灶，但也具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，臨床應(yīng)用具有一定局限性。目前認為，針對早期確診、不符合外科手術(shù)指征的原發(fā)性氣管腫瘤患者，臨床可實施姑息性介入治療，以降低病死率。特別是近年來，臨床開始越來越多地關(guān)注氣道狹窄疾病治療中支氣管鏡介入療法的應(yīng)用，如支氣管鏡腔內(nèi)微波、激光、氬氣刀、冷凍、高頻刀等，認為可促使狹窄氣道重新開放，緩解氣道阻塞癥狀，改善患者生活質(zhì)量[12-13]。值得注意的是，支氣管鏡在原發(fā)性氣管腫瘤輔助診斷中也具有較高應(yīng)用價值，便于臨床醫(yī)師了解病灶部位、大小、形態(tài)等，指導(dǎo)介入治療方案制定。支氣管鏡介入療法被證實在解除原發(fā)性氣道良性腫瘤患者氣道阻塞、改善生活質(zhì)量中效果確切[14]。但筆者發(fā)現(xiàn)，目前臨床就原發(fā)性氣管惡性腫瘤患者中支氣管鏡介入療法應(yīng)用研究仍較少，部分現(xiàn)有研究也存在手術(shù)內(nèi)容不全面、手術(shù)指標不完善等問題。本研究重點分析了原發(fā)性氣管腫瘤患者治療中支氣管鏡介入治療的價值，并在35例原發(fā)性氣管腫瘤患者中應(yīng)用支氣管鏡介入療法，術(shù)前主要采用支氣管鏡明確腫瘤位置、形態(tài)、大小等，制定個體化支氣管鏡介入治療方案，其中19例患者行支氣管鏡氬氣刀，9例患者行支氣管鏡球囊擴張，7例患者行支氣管鏡下冷凍。氬氣刀是一種新型高頻電刀，帶有氬氣刀探頭的電極電離氬氣形成氬等離子體，可于病變組織、探頭間產(chǎn)生非接觸式電流，發(fā)揮電凝作用，可有效清除腫瘤組織，而且氬氣刀具有操作簡單、微創(chuàng)、安全等特點，成為支氣管腔內(nèi)治療主流方法。支氣管鏡球囊擴張具有操作方便、微創(chuàng)、安全等特點，多在局麻下進行，患者易于接受，可即刻緩解患者氣促、呼吸困難等癥狀，改善生活質(zhì)量。支氣管鏡下冷凍技術(shù)，可促使腫瘤組織固形，結(jié)為冰塊，導(dǎo)致腫瘤細胞死亡，控制腫瘤擴散。而且，支氣管鏡下冷凍還能促使腫瘤組織粗糙，易于產(chǎn)生粘連，防止腫瘤壞死后出現(xiàn)繼發(fā)感染、出血。此外，冷凍還可促使原位瘤植產(chǎn)生特異性移植抗原，出現(xiàn)特異性抗體，增加對腫瘤排斥效應(yīng)，改善免疫力，且具有易防護、費用低等特點。本研究中，本組患者治療后KPS評分較治療前提升，氣促評分、氣道阻塞狹窄程度較治療前下降，且氣道狹窄再通總有效率較高，達94.29%，說明支氣管鏡介入治療可有效減輕原發(fā)性氣管腫瘤患者氣促、氣道阻塞狹窄癥狀，改善體力狀況，治療效果理想，但仍有部分患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險，需予以警惕。相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示，原發(fā)性氣管腫瘤患者1年生存率為59.5%，2年生存率為43.2%，5年生存率為27.1%[15]。本組患者中，術(shù)后隨訪1年、2年時生存率分別為71.43%、57.14%，稍高于上述研究，故推測支氣管鏡介入治療在改善原發(fā)性氣管腫瘤生存率中具有一定價值，但該結(jié)論仍需經(jīng)大樣本、多中心調(diào)查研究驗證。

綜上所述，原發(fā)性氣管腫瘤治療中應(yīng)用支氣管鏡介入治療效果理想，可減輕氣促癥狀，緩解氣道狹窄程度，改善體力狀況，提升生存率，值得進行深入研究。