蘇亦強 鄭菊芹 福建省龍巖市永定區(qū)醫(yī)院消化內鏡室 36400; 福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院消化內鏡中心

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰膽管及胃空腸吻合術后吻合口)的非靜脈曲張性疾病引起的出血，占消化道出血的80%～90%，是下消化道出血的5倍左右。該病若未采取有效處理措施，則存在死亡風險[1]。近年來內鏡器械技術在上消化道出血的診斷及治療中發(fā)揮關鍵作用，已成為該類疾病的主要治療方式，但出現(xiàn)止血困難和反復出血現(xiàn)象的患者仍占20%[2]。相關資料表明，治療消化道出血的關鍵在于阻止胃酸分泌、消除或減少出血、防止破損創(chuàng)面被胃內酸性物質進一步破壞[3]。臨床上抑制胃酸分泌的常用藥物為PPI，聯(lián)合內鏡下止血治療消化道出血是減少再出血的關鍵，但目前PPI使用劑量無明確標準，且臨床未見關于PPI雷貝拉唑治療消化道出血使用劑量的報道，本研究就內鏡下噴灑止血聯(lián)合不同劑量雷貝拉唑治療消化道出血的療效及不良反應進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院消化內科2019年2月—2020年1月收治的80例ANVUGIB患者作為觀察對象，均符合醫(yī)院倫理委員會審核標準，予以隨機數(shù)表法分為常規(guī)劑量組及高劑量組，各40例。高劑量組中男23例，女17例；年齡21～73歲，平均年齡(46.43±10.25)歲；病程2.5h～7.5d，平均病程(4.18±0.53)d；出血性消化性潰瘍的鏡下分級(Forrest分級)：Ⅰa～Ⅰb 24例，Ⅱa～Ⅱb 16例；原發(fā)?。何笣?0例,十二指腸潰瘍8例,復合性潰瘍6例,糜爛性胃炎6例。常規(guī)劑量組男24例，女16例；年齡20～74歲，平均年齡(46.91±10.13)歲；病程3.5h～8.5d，平均病程(4.29±0.72)d； Forrest分級Ⅰa～Ⅰb 26例，Ⅱa～Ⅱb 14例；原發(fā)?。何笣?1例,十二指腸潰瘍7例,復合性潰瘍5例,糜爛性胃炎7例。納入標準：無手術指征患者；無凝血系統(tǒng)障礙患者；Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級。排除標準：有原發(fā)性高血壓；妊娠期或哺乳期婦女；有出血傾向性或出血性疾??；治療前30d有行胃腸吻合術 、胃切除等手術患者；食管胃底靜脈破裂出血患者；惡性腫瘤導致的出血。受試者均簽署同意文件。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 入院后兩組患者均檢測凝血時間、血型及血常規(guī)，給予吸氧，對血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率及血壓等進行嚴密監(jiān)測；維持機體水、電解質及酸堿平衡；創(chuàng)建靜脈通道補液擴容、血凝酶注射止血；若血紅蛋白<70g/L則予以輸血，若發(fā)生休克可予以抗休克治療。同時兩組24h內均予以內鏡下噴灑藥物干預。經(jīng)內鏡探查出血部位，予以冰鹽水80mg/L向出血處噴灑，使用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H50020015，規(guī)格1ml∶1mg)向血管殘端內注射。注射4～5個點，0.5～1.0ml/點，確認在內鏡下無活動性出血病灶后結束操作。對照組在內鏡治療基礎上聯(lián)合常規(guī)劑量雷貝拉唑[(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20090091]，40mg雷貝拉唑+100ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3d。觀察組則在內鏡治療基礎上聯(lián)合大劑量雷貝拉唑(廠家同對照組)，80mg雷貝拉唑+100ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者臨床療效評判標準：(1)無效：治療后72h內再出血或即時止血失敗，內鏡下再次藥物噴灑止血失敗，需與其他方法聯(lián)合才能止血；(2)有效：治療24h內未再出血，24h后再出血，內鏡下再次藥物噴灑未出血，7d內出血減少，大便潛血試驗由強陽性轉陰或弱陽性；(3)顯效：鏡下噴藥后即止血，無滲血現(xiàn)象，形成血痂，治療后72h內未再出血，生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3d大便潛血試驗陰性?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 兩組患者止血情況及轉外科手術情況：綜合臨床癥狀、紅細胞壓積及血紅蛋白指標評定12h、24h及48h內病灶活動出血情況。統(tǒng)計比較兩組止血效果不理想且病情較為嚴重需轉外科手術治療患者的比例。

1.3.3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間等。

1.3.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況：觀察記錄兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應，并進行比較。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 高劑量組總有效率顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.165，P=0.023<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者止血情況比較 高劑量組12h、24h、48h止血率均顯著高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；高劑量組轉外科手術率顯著低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血比較[n(%)]

2.3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間等情況比較 高劑量組嘔血消失時間、大便潛血轉陰時間均短于常規(guī)劑量組，平均輸血量比常規(guī)劑量組少，差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；治療前兩組胃液pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后72h高劑量組胃液pH值比常規(guī)劑量組高，組間比較差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸血量、胃液pH值、大便潛血轉陰時間及嘔血消失時間等情況比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者治療后不良反應發(fā)生率比較差異不顯著，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ANVUGIB發(fā)病急驟、進展迅速，難以自愈。目前消化道出血的一線治療藥為PPI，但難以控制活動性出血的出血量，單純藥物治療療效不佳，低血容量性休克及循環(huán)衰竭會在部分患者中出現(xiàn)，甚至危及生命[4]。治療上消化道出血的有效方法為外科手術，但其有副作用大、并發(fā)癥多、術后恢復慢、創(chuàng)傷性較大等劣勢。隨著內鏡技術的發(fā)展，在消化道疾病的診斷與治療中其發(fā)揮了重要的作用，其費用低、創(chuàng)面小、操作簡便可將出血病灶位置直接明確顯示出，而且其對創(chuàng)面愈合無影響，在治療消化道出血疾病等方面已成為首選方案[5-7]。有研究顯示，10%～30%的患者在內鏡下局部注射止血藥物治療后仍會出現(xiàn)再出血，并提出再出血與血小板聚集狀態(tài)存在相關性，究其原因，發(fā)現(xiàn)血小板聚集狀態(tài)于pH值為7.4時處于最佳，當消化道內pH值<5.0，胃液會將創(chuàng)面新聚集的血凝塊消化，造成暴露后創(chuàng)面再出血[8]。故而確保止血效果的基礎條件為內鏡下噴灑藥物治療的同時調整胃內pH值[9-12]。

目前在臨床上廣泛使用的胃酸抑制類藥物為PPI，雷貝拉唑則為新一代的PPI類藥物，其起效迅速、且酸度系數(shù)值較高，起效時間幾乎不受pH值影響，可多靶點作用于出血病灶，具有更持久、更強的抑酸作用；對于胃黏膜細胞可發(fā)揮快速選擇性的作用，有效將胃內pH值提高，使胃酸分泌減少，使血小板更容易聚集；雷貝拉唑屬于非酶途徑代謝的PPI，個體差異性小，與其他藥物聯(lián)用時不產生相互作用[13-15]。

本文結果發(fā)現(xiàn)，高劑量組總有效率及12h、24h、48h止血率均顯著高于常規(guī)劑量組，且轉外科手術率顯著低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明大劑量雷貝拉唑療效好，止血效果更好，無須轉手術治療。高劑量組大便潛血轉陰時間、嘔血消失時間均短于常規(guī)劑量組，平均輸血量比常規(guī)劑量組少，差異明顯(P均<0.05)；治療前兩組胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后72h高劑量組胃液pH值比常規(guī)劑量組高，差異明顯(P<0.05)，說明大劑量雷貝拉唑止血起效時間更短，效果更佳，且治療后 pH 值比常規(guī)劑量組明顯升高，表明雷貝拉唑大劑量運用，可降低再出血風險，止血優(yōu)勢突出，可明顯改善pH 值。比較兩組患者治療后頭暈心悸、惡心嘔吐、口干及腹脹腹痛等不良反應發(fā)生率，兩組間差異不顯著(P>0.05)。說明大劑量使用雷貝拉唑并未增加不良反應，安全可靠。

綜上所述，予以ANVUGIB患者大劑量雷貝拉唑結合內鏡下噴灑止血治療，可快速改善臨床癥狀，療效優(yōu)于常規(guī)劑量雷貝拉唑，且安全性高，值得臨床推廣應用。