吳 蕾，高乃姝，陳桂芳，楚華星

膿毒癥是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)終末期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常伴有系統(tǒng)性凝血和纖維溶解功能紊亂表現(xiàn)，易引起彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)，促使廣泛微血栓形成，加劇組織低灌注，升高病死率[1-3]。因此，早期識(shí)別DIC，并予及時(shí)有效干預(yù)是降低SAP并發(fā)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有相關(guān)研究顯示，DIC發(fā)生可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞和凝血、纖維溶解系統(tǒng)等存在密切聯(lián)系，而血小板和凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶-凝血酶原復(fù)合物(TAT)是評估機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)[4-5]，但關(guān)于血小板和PT、TAT對SAP并發(fā)膿毒癥DIC的診斷價(jià)值目前臨床報(bào)道較少?；诖?，本研究嘗試探討血小板和PT、TAT對SAP并發(fā)膿毒癥DIC診斷和預(yù)后評估價(jià)值，以期為此類疾病臨床診斷和預(yù)后評估提供循證支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1月—2020年6月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的SAP并發(fā)膿毒癥104例，皆符合SAP和膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；排除近期有抗凝或溶栓治療史者，合并心、肝和腎等其他重要臟器器質(zhì)性病變者，入院前14 d有糖皮質(zhì)激素或其他影響免疫功能藥物使用者，多發(fā)創(chuàng)傷和大量失血者，以及精神疾病者。SAP并發(fā)膿毒癥104例中男68例,女36例；年齡25～55(38.61±5.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.0～27.6(24.36±1.50)kg/m2。根據(jù)有無DIC將SAP并發(fā)膿毒癥104例分為DIC組(25例)和無DIC組(79例)兩組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①血小板：分為0分(≥100×109/L)、1分[(50～100)×109/L]和2分(<50×109/L)；②PT延長：分為0分(≥6 s)、1分(3～6 s)和2分(<3 s)；③纖維蛋白原：分為0分(≥1 g/L)和1分(<1 g/L)；④纖維蛋白原降解產(chǎn)物：分為0分(<10 mg/L)、2分(10～25 mg/L)和3分(≥25 mg/L)。上述總分≥5分可確診DIC。

1.3研究方法 ①一般資料收集：根據(jù)電子病歷收集入選患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、急性胰腺炎誘因、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和序貫器官功能衰竭評估(SOFA)評分。APACHEⅡ評分>17分為重癥，評分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]；SOFA評分分值范圍為0～24分，評分越高提示病情越重、預(yù)后越差[10]。②凝血指標(biāo)測定：凝血指標(biāo)包括血小板和PT、TAT。采集入選患者空腹外周靜脈血6 ml，給予抗凝處理，使用BC-10型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定血小板水平，嚴(yán)格按照儀器及配套試劑盒說明書進(jìn)行操作；使用CA510型全自動(dòng)凝血分析儀(德國Sysmex公司)測定PT，嚴(yán)格按照儀器及配套試劑盒說明書進(jìn)行操作；使用HISCL-5000型化學(xué)發(fā)光分析儀(德國Sysmex公司)測定TAT水平，嚴(yán)格按照儀器及配套試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組一般資料和凝血指標(biāo)；②探討SAP并發(fā)膿毒癥患者DIC發(fā)生影響因素；③分析SAP并發(fā)膿毒癥患者凝血指標(biāo)與APACHEⅡ、SOFA評分相關(guān)性；④探討血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC的價(jià)值；⑤分析不同血小板和PT、TAT水平SAP并發(fā)膿毒癥患者生存情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料和凝血指標(biāo)比較 DIC組APACHEⅡ評分、SOFA評分、PT和TAT高于或長于無DIC組，血小板低于無DIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)疾病及急性胰腺炎誘因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 有無DIC SAP并發(fā)膿毒癥兩組一般資料和凝血指標(biāo)比較

2.2SAP并發(fā)膿毒癥患者DIC發(fā)生影響因素分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，將血小板和PT、TAT作為自變量(低于均值賦值為1，等于及高于均值賦值為2，血小板和PT、TAT的均值依次為167.00×109/L、17.32 s、32.02 ng/ml)，DIC發(fā)生情況作為因變量(未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1)，結(jié)果顯示控制了APACHEⅡ和SOFA評分后血小板<167.00×109/L、PT≥17.32 s和TAT≥32.02 ng/ml是SAP并發(fā)膿毒癥患者DIC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表2。

表2 SAP并發(fā)膿毒癥患者DIC發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3SAP并發(fā)膿毒癥患者凝血指標(biāo)與APACHEⅡ、SOFA評分相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SAP并發(fā)膿毒癥患者血小板與APACHEⅡ、SOFA評分呈負(fù)相關(guān)，PT、TAT與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 SAP并發(fā)膿毒癥患者凝血指標(biāo)與APACHEⅡ、SOFA評分Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

2.4血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC的曲線下面積依次為0.826、0.788、0.806和0.902，血小板和PT、TAT三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC的價(jià)值最高，見圖1和表4。

圖1 血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC價(jià)值的ROC曲線

表4 血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC價(jià)值的ROC曲線分析結(jié)果

2.5不同血小板和PT、TAT水平SAP并發(fā)膿毒癥患者生存情況比較 SAP并發(fā)膿毒癥104例治療28 d，死亡10例，其中DIC組8例，無DIC組2例。以ROC曲線分析結(jié)果各指標(biāo)最佳截?cái)嘀捣纸纾瑢AP并發(fā)膿毒癥104例分為血小板高水平(>143.5×109/L，共72例，死亡1例)與低水平(≤143.5×109/L,共32例，死亡9例)、PT高水平(>18.47 s,共30例，死亡8例)與低水平(≤18.47 s,共74例，死亡2例)及TAT高水平(>33.65 ng/ml,共34例，死亡8例)與低水平(≤33.65 ng/ml,共70例，死亡2例)患者，Kaplan-meier生存曲線分析結(jié)果顯示，血小板、PT、TAT高水平與低水平SAP并發(fā)膿毒癥患者累積生存情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖2～4。

圖2 不同血小板水平SAP并發(fā)膿毒癥患者Kaplan-meier生存曲線

3 討論

凝血因子消耗參與了DIC的發(fā)生和發(fā)展[11]。有研究指出，血小板減少或進(jìn)行性下降是DIC病理進(jìn)展的重要標(biāo)志[12-13]。PT是表示機(jī)體外源性凝血途徑的指標(biāo)，確診DIC的膿毒癥患者PT延長發(fā)生率>90%[14]。TAT可反映凝血酶產(chǎn)生量，是凝血活化程度的重要標(biāo)志物，與纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物等生物分子標(biāo)志物比較更能反映早期機(jī)體高凝狀態(tài)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，DIC組APACHEⅡ評分、SOFA評分、PT和TAT高于或長于無DIC組，血小板低于無DIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合田文芳等[17]、林青偉等[18]和王猛等[19]的研究結(jié)果考慮SAP并發(fā)膿毒癥患者因細(xì)菌產(chǎn)物激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加炎性細(xì)胞含量，從而激活凝血因子和血小板，促使大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白，誘導(dǎo)內(nèi)源性肝素化，致使凝血功能和微循環(huán)紊亂，引起繼發(fā)性纖維溶解亢進(jìn)，最終誘發(fā)嚴(yán)重凝血功能障礙，增加DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，林靜等[20]研究認(rèn)為TAT水平與DIC無顯著相關(guān)性，本研究結(jié)果與其不符，分析原因可能與樣本量不同及使用肝素抗凝等因素有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，控制了APACHEⅡ和SOFA評分后血小板<167.00×109/L、PT≥17.32 s和TAT≥32.02 ng/ml是SAP并發(fā)膿毒癥患者發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再次佐證了血小板降低、PT延長和TAT升高可能在SAP并發(fā)膿毒癥DIC發(fā)生過程中扮演著重要角色。

圖3 不同PT水平SAP并發(fā)膿毒癥患者Kaplan-meier生存曲線

圖4 不同TAT水平SAP并發(fā)膿毒癥患者Kaplan-meier生存曲線

APACHEⅡ和SOFA評分均是臨床評價(jià)危重癥患者病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測器官功能障礙過程，預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后。本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SAP并發(fā)膿毒癥患者血小板與APACHEⅡ、SOFA評分呈負(fù)相關(guān)，PT、TAT與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關(guān)。說明血小板、PT和TAT在評估SAP并發(fā)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度方面也具有一定價(jià)值。另外，李婉影等[21]對膿毒癥合并DIC 176例進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示TAT顯著升高提示膿毒癥合并DIC患者預(yù)后不良。一項(xiàng)成人的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，持續(xù)性或獲得性血小板減少是重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。本研究Kaplan-meier生存曲線分析結(jié)果顯示，血小板、PT、TAT高水平與低水平SAP并發(fā)膿毒癥患者累積生存情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血小板下降、PT延長和TAT升高均可能增加SAP并發(fā)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于血小板下降、PT延長和TAT升高會(huì)一定程度釋放白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子-α等大量促炎因子，刺激內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)與補(bǔ)體信號(hào)通路傳導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，從而升高病死率。提示血小板和PT、TAT對SAP并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值，推測以血小板減少、PT延長和TAT升高為靶點(diǎn)的臨床干預(yù)可能是促進(jìn)此類患者預(yù)后改善的新途徑。然而，由于膿毒癥DIC患者病情較為復(fù)雜和感染程度不一等，臨床認(rèn)為與單一指標(biāo)診斷相比，多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合有助于提高診斷效能。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血小板、PT、TAT單一及三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC的曲線下面積依次為0.826、0.788、0.806和0.902，血小板和PT、TAT三者聯(lián)合診斷SAP并發(fā)膿毒癥DIC的價(jià)值最高。提示早期聯(lián)合檢測血小板和PT、TAT可為SAP并發(fā)膿毒癥DIC臨床診斷和預(yù)后評估提供依據(jù)。

綜上所述，凝血功能紊亂是SAP并發(fā)膿毒癥DIC的主要臨床特點(diǎn)，早期聯(lián)合檢測血小板和PT、TAT可為SAP并發(fā)膿毒癥DIC臨床診斷和預(yù)后評估提供依據(jù)。然而，本研究也存在一定不足之處，如納入樣本量較小、單中心研究且未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板和PT、TAT水平變化，故今后尚需擴(kuò)大樣本量和開展多中心研究進(jìn)一步對本研究結(jié)果進(jìn)行論證。