王潔琳

福建省廈門市廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門361102

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期出現(xiàn)的糖尿病，多于妊娠24~28周通過75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)確診。GDM的發(fā)生與遺傳、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、日常飲食、個(gè)人情緒等諸多因素密切相關(guān)。GDM的發(fā)生主要與妊娠期胰島素的分泌相對不足和機(jī)體對胰島素的敏感性下降有關(guān)。GDM孕婦常無明顯癥狀，有時(shí)空腹血糖可能正常，容易漏診、延誤治療。大多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但患2型糖尿病的概率增加[1-2]。為了讓胎兒健康發(fā)育、順利分娩，可以進(jìn)行安全的飲食治療。個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)是糖尿病綜合治療中最基本的治療方法，是指通過調(diào)整患者的飲食習(xí)慣和生活方式，從而達(dá)到降血糖和改善母嬰預(yù)后的目的[3-4]。該研究隨機(jī)選取2017年5月—2019年5月就診于該院的妊娠期糖尿病患者60例作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和個(gè)體化營養(yǎng)膳食組。常規(guī)治療組的患者進(jìn)行常規(guī)治療，個(gè)體化營養(yǎng)膳食組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)，對兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、治療后血糖監(jiān)測值、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行對比分析，探索了個(gè)體化營養(yǎng)膳食在GDM治療中的應(yīng)用意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取就診于該院的GDM患者60例作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和個(gè)體化營養(yǎng)膳食組。其中，常規(guī)治療組年齡21~40歲，平均（26.21±2.27）歲；體質(zhì)量50.12~80.21 kg，平均（64.25±3.21）kg。個(gè)體化營養(yǎng)膳食組年齡21~41歲，平均（26.82±2.56）歲；體質(zhì)量50.45~80.56 kg，平均（64.62±3.26）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者及家屬知情同意。

1.2 方法

常規(guī)治療組的患者進(jìn)行常規(guī)治療，常規(guī)指導(dǎo)產(chǎn)婦控制甜食的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。

個(gè)體化營養(yǎng)膳食組則在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上增加個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)。①個(gè)體化營養(yǎng)治療的總原則：根據(jù)患者的妊娠前體質(zhì)量指數(shù)、妊娠期體質(zhì)量增長速度來確定每日攝入的總能量，并制定個(gè)體化的膳食處方。三大營養(yǎng)素占總熱量的比例為碳水化合物占50%~60%（每日不少于150 g），蛋白質(zhì)占15%~20%，脂肪占20%~30%，同時(shí)要包括適量的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)。食物結(jié)構(gòu)包括谷類、蔬菜和水果、肉、蛋和豆類、牛奶和油。同時(shí)，營養(yǎng)咨詢門診配合發(fā)放相關(guān)健康教育資料，指導(dǎo)患者及其家屬制作低GI餐。②少量多餐，每天分6餐，即三主餐三加餐，早餐占總熱量的10%~20%，午餐占20%~30%，晚餐占30%，各種加餐占30%。③蛋白質(zhì)攝入量充足：優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)占每日總蛋白的50%以上，中期增加10 g，晚期增加25 g，蛋白質(zhì)供能比例為15%~20%。④選擇合適的飲料。糖尿病患者需要盡量避免飲用含糖飲料，多數(shù)糖尿病患者尿量多，不能限制飲水，要注意補(bǔ)水。在飲料選擇上，可以多喝牛奶、無糖豆?jié){和蔬菜汁等飲料，這些飲料營養(yǎng)豐富，對糖尿病患者非常有益。⑤食物選擇：在個(gè)性化膳食處方中，碳水化合物應(yīng)選擇低血糖指數(shù)的全谷物、土豆和雜豆，避免精米、面條、粥，可進(jìn)食蘋果、梨、桃、櫻桃、柚子等低血糖指數(shù)水果，每日不超過500 g。⑥定期監(jiān)測和調(diào)整膳食處方。結(jié)合患者個(gè)體情況制定飲食方案，詳細(xì)記錄患者的營養(yǎng)攝入量及三餐餐前、餐后2 h血糖值，及時(shí)糾正不良飲食習(xí)慣，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者的血糖和生化指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、治療后血糖監(jiān)測值、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

個(gè)體化營養(yǎng)膳食組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較[(±s),d]

表1 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較[(±s),d]

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2.2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較

治療前兩組患者血糖監(jiān)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血糖監(jiān)測值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療后個(gè)體化營養(yǎng)膳食組的血糖監(jiān)測值低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較[(±s),mmol/L]

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較[(±s),mmol/L]

注:*為組間治療后的檢驗(yàn)值

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2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

個(gè)體化營養(yǎng)膳食組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

3 討論

妊娠期并發(fā)糖尿病的發(fā)生率因種族而異，近年來呈上升趨勢。我國的發(fā)病率在1%~5%之間。妊娠糖尿病可分為兩種情況：妊娠糖尿病患者在懷孕前患有糖尿病，也稱為妊娠合并糖尿病；妊娠糖尿病患者在懷孕前糖代謝正?；虼嬖跐撛诘奶悄土渴軗p，糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)，也稱為妊娠期糖尿病(GDM)。超過80%的糖尿病孕婦患有妊娠期糖尿病，且合并妊娠的孕婦不少于20%。

妊娠期糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥有流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、感染、妊高征、糖尿病酮癥酸中毒、視網(wǎng)膜病變等。妊娠高血壓的發(fā)生率是非糖尿病女性的2~4倍。過量羊水的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的10倍。巨大兒的發(fā)生率在25%~42%之間，胎兒發(fā)育不良的發(fā)生率在21%之間，早產(chǎn)的發(fā)生率在10%~25%之間。對妊娠糖尿病引起醫(yī)源性早產(chǎn)的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)羊水過多，生殖道感染可增加胎膜早破的發(fā)生率。妊娠高血壓病是妊娠合并糖尿病常見的并發(fā)癥之一。妊娠期糖尿病患者的血糖水平及妊娠血糖控制與妊娠先兆子癇的發(fā)生有顯著關(guān)系。合并糖代謝異常的慢性高血壓患者子癇前期發(fā)生率明顯增加。妊娠期并發(fā)糖尿病對胎兒的影響包括：巨大兒、產(chǎn)傷、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良、胎兒缺氧、新生兒代謝異常、新生兒低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫綜合征，以及遠(yuǎn)期影響，如幼年體格發(fā)育異常、肥胖、糖代謝異常、潛在性糖尿病。巨大兒是妊娠糖尿病常見的并發(fā)癥之一。巨大兒可引起肩痛、新生兒窒息等并發(fā)癥，增加剖宮產(chǎn)率。

近年來，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，臨床上妊娠期糖尿病的發(fā)病率也明顯增加。在妊娠期間，由于泌乳素、孕酮和雌激素的作用，孕婦體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的胰島素抵抗，從而使孕婦容易發(fā)生糖尿病。但由于妊娠期糖尿病患者癥狀不明顯，臨床上常有漏診，給母子造成很大傷害。所以妊娠期糖尿病篩查對于控制病情發(fā)展，改善母嬰預(yù)后尤為重要。妊娠糖尿病對母子結(jié)局影響程度與患者病情及血糖控制程度密切相關(guān)。對胎兒而言，由于孕婦血糖水平較高，胎兒會(huì)吸入大量的葡萄糖，刺激胎兒體內(nèi)大量的胰島β細(xì)胞的合成，從而導(dǎo)致胎兒胰島素血癥等疾病的發(fā)生；當(dāng)胎兒離開母體時(shí)，葡萄糖的來源中斷，導(dǎo)致新生兒在出生后幾小時(shí)內(nèi)低血糖癥狀。另外，胎兒體內(nèi)血糖水平升高，胎兒肝臟內(nèi)血糖合成和糖原分解量減少，造成巨大兒、新生兒畸形及缺氧缺血性腦病。對于懷孕婦女，體內(nèi)高血糖狀態(tài)可增加羊水含糖量，可增加羊膜分泌，胎兒受高血糖影響，出現(xiàn)羊水過多，胎膜破裂，胎兒窘迫，早產(chǎn)等現(xiàn)象。另外，高血糖也會(huì)引起血壓升高，這是醫(yī)學(xué)界不可否認(rèn)的事實(shí)。受高血糖影響的孕婦，妊娠高血壓綜合征和先兆子癇的發(fā)病率也明顯增加。

妊娠期持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)對機(jī)體各系統(tǒng)造成損害，需要對妊娠期糖尿病患者強(qiáng)調(diào)疾病對母兒健康的不良影響，鼓勵(lì)其接受合理的飲食，為其提供個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)[5-6]。個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)是糖尿病綜合治療中最基本的治療方法。個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)可以根據(jù)妊娠期糖尿病患者的具體情況制定有針對性的、科學(xué)的膳食處方，既要滿足母嬰能量和營養(yǎng)需求，保證胎兒正常發(fā)育和孕婦合理體質(zhì)量增長，又要有效控制血糖，提高靶組織對胰島素的敏感性，增強(qiáng)與胰島素的結(jié)合力，從而改善高血糖狀態(tài)。研究顯示，多數(shù)妊娠期糖尿病患者通過合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療可以達(dá)到理想的血糖水平[7-8]。

合理控制能量攝入量是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則。根據(jù)患者的妊娠前體質(zhì)量指數(shù)、妊娠期體質(zhì)量增長速度來確定每日攝入的總能量[9-12]。在營養(yǎng)物質(zhì)中，蛋白的供給與正常人接近，占總能量的10%~20%，應(yīng)注意以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主[13-15]。維生素和礦物質(zhì)是人類不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，糖尿病患者因?yàn)榇嬖谔妓衔铩⒌鞍踪|(zhì)、脂肪的代謝紊亂，會(huì)影響機(jī)體對維生素和礦物質(zhì)的吸收和利用。調(diào)節(jié)維生素和礦物質(zhì)的平衡，有利于糖尿病患者糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥[16-17]。

該研究中，個(gè)體化營養(yǎng)膳食組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間短于常規(guī)治療組（P＜0.05）。治療前兩組患者血糖監(jiān)測值相近（P＞0.05），而治療后兩組患者血糖監(jiān)測值和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，治療后個(gè)體化營養(yǎng)膳食組的血糖監(jiān)測值和常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率（13.33%）低于常規(guī)治療組（33.33%）（P＜0.05）。劉亞鑫[18]的研究也顯示，妊娠期糖尿病孕婦飲食護(hù)理對分娩結(jié)局的影響大，其中，觀察組的早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)窘迫,新生兒低血糖及巨大兒的總發(fā)生率（16.67%）顯著低于對照組的總發(fā)生率（33.33%），和該次研究相似。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)膳食干預(yù)對于妊娠期糖尿病的血糖控制效果確切，加速血糖達(dá)標(biāo)，且血糖的良好控制有利于改善妊娠結(jié)局，減少不良情況的發(fā)生。