雷天翔，劉光，，王猛，左成艷，牛少娜，周東浩，徐慧軍，葛科立

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合中心，山東青島266023；2.臨沂市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東臨沂276000；3.蘭陵縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，山東臨沂276000

肌少癥是一種以肌肉質(zhì)量減少，肌力水平下降為主要癥狀的疾病，既往認(rèn)為肌少癥主要是老年人群為主要發(fā)病對(duì)象的疾病，但是，近年研究發(fā)現(xiàn)，一些慢性消耗性疾病也可以伴隨肌少癥的發(fā)生。最近提出了卒中相關(guān)性肌少癥的概念，被認(rèn)為與年齡相關(guān)的肌少癥不同，研究表明卒中相關(guān)性肌少癥可嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，其肌肉最主要病理變化的特征是肌纖維類(lèi)型轉(zhuǎn)化、炎性因子分泌、肌蛋白分解增加，失神經(jīng)支配[1]。骨骼肌的適應(yīng)性在卒中后致殘方面具有重要作用，但臨床尚不能充分表述卒中后骨髓肌的適應(yīng)性問(wèn)題,關(guān)于卒中后肌肉病理學(xué)變化亦缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者后數(shù)小時(shí)內(nèi)肌肉結(jié)構(gòu)變化開(kāi)始出現(xiàn)，然后肌肉質(zhì)量迅速下降[2]。中風(fēng)和肌少癥之間存在很強(qiáng)的正相關(guān)性[3]。而2型糖尿病患者也是肌少癥發(fā)生的主要人群[4-5]。目前關(guān)于中風(fēng)合并2型糖尿病肌少癥發(fā)病情況的研究較少，該研究選取2018年2月—2019年10月在臨沂市人民醫(yī)院骨密度室進(jìn)行骨骼肌檢查的中風(fēng)合并2型糖尿病男性患者61例為研究對(duì)象，旨在調(diào)查患者中肌少癥的發(fā)生率，為肌少癥的預(yù)防，以及預(yù)后的康復(fù)指導(dǎo)提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取在該院骨密度室進(jìn)行骨骼肌檢查的中風(fēng)后康復(fù)合并2型糖尿病男性患者61例作為觀(guān)察組，同時(shí)選擇50名接受身體檢查的健康參與者作為對(duì)照組。該研究已通過(guò)院辦倫理委員會(huì)的審核（批號(hào)1906075），所有參與患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③符合肌少癥診斷的患者；④年齡在20歲以上的參與者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可以引起肌少癥的疾病如癌癥、肝硬化、慢性心力衰竭等疾病的患者；②長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致肌少癥的激素和其他藥物的患者。

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者中有明顯的三多一少癥狀者，空腹血糖一次以上≥7.8 mmol/L或140 mg/dl，或者隨機(jī)血糖兩次≥11．1 mmol/L或200 mg/dl；②無(wú)明顯三多一少癥狀者，75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示FBG≥7．8 mmol/L，OGTT2 h≥11.1 mmol/L者，或 者FBG<7.8 mmol/L，服糖后兩次血糖都≥11.1 mmol/L者；③FBG<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>7.8 mmol/L，而<11.1 mmol/L者為糖耐量減低。

中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（腦梗死、腦出血）[7]：患者突然起病，常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓增高和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，部分患者伴隨有眩暈或抽搐發(fā)作。可迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，持續(xù)達(dá)24 h以上。發(fā)病的24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)頭顱CT掃描多無(wú)明顯改變，24～48 h后可有梗死區(qū)低密度改變；頭顱MRI掃描早期可發(fā)現(xiàn)梗死灶，T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(DwI)和灌注加權(quán)成像(PwI)可以有益于缺血半暗帶判斷；磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等檢查，對(duì)明確病因或確定閉塞或狹窄血管的部位有益。

肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照亞洲肌少癥工作組的2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：使用雙能X線(xiàn)吸收檢查結(jié)果，男性的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）<7.0 kg/m2，女性的SMI<5.4 kg/m2；握力檢測(cè)，男性握力<28 kg，女性握力<18 kg；小腿圍測(cè)量：男性<34 cm，女性<33 cm。其中，小腿圍作為初步篩選方法，以?xún)H存在SMI低下的患者診斷為肌少癥前期。

1.2 方法

使用GE公司的Lunar雙能X射線(xiàn)骨密度儀（DXA）測(cè)量人體肌肉質(zhì)量，受試者去除身上的金屬物件后平躺在檢測(cè)儀器上，雙手雙腳并攏，頭部不能超過(guò)界線(xiàn)，之后根據(jù)DXA操作程序選擇全身體脂成分測(cè)量，從頭部開(kāi)始測(cè)量整個(gè)身體的肌肉質(zhì)量，測(cè)量時(shí)患者不能隨意晃動(dòng)，測(cè)量之后計(jì)算SMI，SMI公式=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m）2。握力測(cè)量，使用握力計(jì)（中國(guó)象山EH101）測(cè)試握力，囑咐受試者處于站立姿勢(shì)，曲肘姿勢(shì)，如果受試者不能獨(dú)立站立，則使用坐姿進(jìn)行測(cè)試。用慣用手以最大力進(jìn)行測(cè)試，≥2次，然后選擇最大值。采用卷尺對(duì)小腿圍進(jìn)行測(cè)量，受試者首先雙腿站立在平整的部位，然后用卷尺開(kāi)始測(cè)量小腿圍，測(cè)量過(guò)程中，被測(cè)量者兩腿要開(kāi)立同肩寬，檢測(cè)者將卷尺在在髕骨下緣10 cm處，以水平圍繞其一周計(jì)量，測(cè)量單位是以厘米為單位。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均使用W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組共檢出肌少癥19例和肌少癥前癥15例，對(duì)照組共檢出肌少癥5例和肌少癥前期7例。觀(guān)察組的肌少癥發(fā)生率（31.14%）明顯高于對(duì)照組（10.00%），肌少癥前期發(fā)病率，觀(guān)察組亦顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者肌少癥的發(fā)生率

觀(guān)察組肌少癥患者的SMI、握力、上肢和下肢骨骼肌質(zhì)量以及小腿圍明顯低于非肌少癥患者，但是年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者基本數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 兩組受試者基本數(shù)據(jù)比較(±s)

注：a為與非肌少癥患者相比，P<0.05；b與肌少癥前患者組內(nèi)相比，P<0.05

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3 討論

該研究表明，中風(fēng)合并2型糖尿患者的肌少癥患病率較高，并顯著高于一般健康人群，且不同于普通人群，該研究觀(guān)察組參與者骨骼肌正常水平受試者和肌少癥前期和肌少癥受試者之間無(wú)年齡顯著差異，即中風(fēng)合并2型糖尿病吧患者肌少癥的發(fā)生不局限于年齡在65歲以上的老年人群。RyanAS等[9]對(duì)卒中發(fā)作后6個(gè)月的190名患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示卒中患者的肌少癥患病率在14%~18%之間。JyunyaR等[10]對(duì)117位65歲或以上的慢性卒中幸存者進(jìn)行了研究，共發(fā)現(xiàn)60例肌少癥患者，發(fā)現(xiàn)肌少癥患者主要是膝關(guān)節(jié)伸展無(wú)力和腳踝無(wú)力，提出對(duì)中風(fēng)肌少癥患者骨骼肌的評(píng)估和干預(yù)應(yīng)側(cè)重于膝和踝關(guān)節(jié)。SuY等[11]發(fā)現(xiàn)中風(fēng)相關(guān)性肌少癥的患病率為42%，顯著高于正常人。關(guān)于2型糖尿病的研究則顯示，該人群肌少癥發(fā)病率為14.22%[12]。在這項(xiàng)研究中，中風(fēng)合并2型糖尿病肌少癥的發(fā)生率為31.14%，不僅高于健康人，也高于2型糖尿病人群。

研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后4 h內(nèi)，腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量開(kāi)始減少，而在腦梗死后30 h內(nèi)，肌肉組織中運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量明顯減少，其原因可能是由于神經(jīng)支配神經(jīng)的脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸被抑制所導(dǎo)致[13]。De DeynePG等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與肌少癥的老年患者的纖維類(lèi)型從快肌收縮纖維向慢肌收縮纖維的轉(zhuǎn)變相反，在中風(fēng)患者中，可以觀(guān)察到慢肌收縮纖維是以無(wú)氧代謝為主的快肌收縮。纖維MHC II型亞型的反向轉(zhuǎn)變和快速肌肉收縮纖維MHC II型的比例與步態(tài)缺陷的嚴(yán)重程度成反比。MatsushitaT等[15]表明，與中風(fēng)有關(guān)的肌少癥似乎是男性患者康復(fù)后如何從事日常生活活動(dòng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而合并2型糖尿病的患者還可以伴隨較高水平的白細(xì)胞介素-6（IL-6），后者可以引起肌少癥，IL-6可抑制肌肉蛋白質(zhì)的合成，加速蛋白質(zhì)分解，并上調(diào)肌肉生長(zhǎng)抑制因子肌生長(zhǎng)抑制素和肌肉萎縮蛋白，F(xiàn)-box-1 Atrogin-1等的表達(dá)，從而加速蛋白質(zhì)分解代謝[16-17]。2型糖尿病患者還是伴隨經(jīng)典炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的異常，TNF-α作為炎癥因子，與肌少癥關(guān)系密切，研究顯示TNF-α與肌少癥之間的相關(guān)性研究表明，TNF-α的升高與肌肉質(zhì)量和力量的下降有關(guān)，骨骼肌中蛋白質(zhì)的合成速率與TNFα受體2的水平呈負(fù)相關(guān),TNF-α可以促進(jìn)骨骼肌蛋白的分解，抑制肌蛋白的合成，血漿TNF-α水平可以預(yù)測(cè)肌肉力量的下降，隨著TNF-α水平的每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的增加，肌肉強(qiáng)度呈現(xiàn)1.2~1.3 kg降低[17-18]。此外，2型糖尿病伴有胰島素抵抗，而胰島素抵抗是肌少癥的另一種機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者由于胰島素分泌功能受損等原因可以導(dǎo)致肌少癥風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。胰島素不僅具有降低血糖的功能，而且還可以加速肌肉纖維所作用的靶標(biāo)的蛋白質(zhì)合成。同時(shí)，胰島素會(huì)影響細(xì)胞中鈣的吸收。胰島素抵抗可能導(dǎo)致鈣攝取減少，這不利于肌肉收縮[17]，因此炎癥因子的增加，胰島素抵抗都是可能是2型糖尿病引起中風(fēng)患者肌少癥的機(jī)制之一。在中風(fēng)患者的基礎(chǔ)上，2型糖尿病造成的胰島素抵抗和慢性炎癥可進(jìn)一步增加患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此中風(fēng)合并2型糖尿病具有較高肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)。

該研究存在一定的局限性，由于病例收集困難原因，未設(shè)置中風(fēng)組和2型糖尿病組與觀(guān)察組進(jìn)行對(duì)照比較，同時(shí)，樣本量相對(duì)偏少，這都對(duì)這項(xiàng)研究的結(jié)果造成了一定的制約，將在今后的研究中進(jìn)一步的擴(kuò)大研究范圍，擴(kuò)大入組人群，進(jìn)一步的分析中風(fēng)合并2型糖尿病患者肌少癥的發(fā)病情況以及患者骨骼肌質(zhì)量和能力的變化水平，并考慮納入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，為更全面的認(rèn)識(shí)肌少癥提供基礎(chǔ)。

綜上所述，中風(fēng)合并2型糖尿病患者肌少癥的發(fā)生率較高，骨骼肌質(zhì)量低下（肌少癥前期）的風(fēng)險(xiǎn)也較高，并且可能不受年齡的影響，這是關(guān)于中風(fēng)合并2型糖尿病患者肌少癥發(fā)病情況的第一例研究，具有重要的臨床意義。而中風(fēng)合并2型糖尿病患者骨骼肌質(zhì)量低下，肌力低下這些原因都會(huì)導(dǎo)致患者的行動(dòng)能力嚴(yán)重下降，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)產(chǎn)生不良的干擾，也會(huì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后有負(fù)面的干預(yù)。因此，有必要在臨床上特別重視對(duì)中風(fēng)合并2型糖尿患者肌少癥的篩查，建議臨床可以先通過(guò)對(duì)患者小腿圍和握力初步篩查后，對(duì)患者進(jìn)行骨骼肌質(zhì)量的檢測(cè)，同時(shí)，該研究結(jié)果提示對(duì)于該病患者肌少癥的預(yù)防可以不用考慮年齡因素。在康復(fù)治療過(guò)程中，對(duì)肌少癥的患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以參照普通中風(fēng)患者康復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減少，防止跌倒和骨折的發(fā)生。