張會(huì)樂(lè)

河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血為孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素之一，也是產(chǎn)科急診切除子宮指征之一［1-3］。且難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血起病急促，出血量多，病情進(jìn)展快，產(chǎn)后出血若未得到有效止血，易危及產(chǎn)婦生命安全，導(dǎo)致子宮切除，影響產(chǎn)婦日后妊娠?？s宮素聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)是既往臨床常用治療方法，可減少產(chǎn)后出血，但縮宮素半衰期短，無(wú)法對(duì)產(chǎn)婦子宮下段產(chǎn)生作用，且作用時(shí)間短；“8”字間斷縫合術(shù)操作空間小，術(shù)野清晰度低，影響縫合操作，整體止血效果無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期。卡前列素氨丁三醇可促進(jìn)子宮下段收縮，改善產(chǎn)后出血；低位子宮背帶式（B-Lynch）縫合術(shù)能達(dá)到縫合止血效果，并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生較大不良影響?；诖耍狙芯刻接懣ㄇ傲兴匕倍∪悸?lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)的應(yīng)用效果，旨在為臨床制定新型治療方案提供科學(xué)依據(jù)。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018 年4 月至2020 年5 月河南省直第三人民醫(yī)院難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=34）與對(duì)照組（n=34）。研究組年齡（31.67±2.03）歲，年齡范圍25～37 歲；孕周（35.81±1.02）周，孕周范圍31～38 周；孕次（2.97±0.31）次，孕次范圍2～4 次；體質(zhì)量指數(shù)（29.06±0.85）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍27～31 kg/m2。對(duì)照組年齡（32.07±2.28）歲，年齡范圍26～38 歲；孕周（36.07±1.23）周，孕周范圍31～39 周；孕次（3.01±0.33）次，孕次范圍2～4 次；體質(zhì)量指數(shù)（29.10±0.89）kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)范圍27～32 kg/m2。兩組基線資料（年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P>0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)超聲檢查確診為前置胎盤(pán)妊娠；（2）均行剖宮產(chǎn)術(shù)治療，并經(jīng)臨床確診為難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血；（3）經(jīng)子宮按摩等常規(guī)處理后仍無(wú)法有效止血；（4）一般資料完整；（5）患者或近親屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有凝血功能障礙者；（2）存在血液或其他系統(tǒng)傳染性疾病者；（3）伴有臟器功能障礙者；（4）存在手術(shù)禁忌者；（5）合并精神疾病者；（6）既往有縮宮素或卡前列素氨丁三醇藥物過(guò)敏史者；（7）合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)。（1）對(duì)照組采用縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL:10 U）聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)，在胎兒娩出后宮體注射10 U 縮宮素，剝離胎盤(pán)后若發(fā)現(xiàn)子宮下側(cè)剝離面存在活動(dòng)性出血，靜脈輸注20 U 縮宮素，對(duì)胎盤(pán)剝離面行“8”字間斷縫合。（2）研究組采用卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company，注冊(cè)證號(hào)20170146，規(guī)格：1 mL:250 μg）聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)，胎兒分娩后宮體注射1 mL 卡前列素氨丁三醇，將子宮拖出，清洗腹腔積血，子宮體、子宮下側(cè)加壓處理，下推膀胱，子宮下側(cè)充分暴露，使用1 號(hào)薇喬線，于右側(cè)子宮橫切口3 cm 部位進(jìn)針，在左側(cè)4 cm部位出針，縫線垂直穿過(guò)子宮底至子宮前壁，檢查陰道流血情況，若出血狀況得到基本控制，拉緊縫線打結(jié)，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，在體征穩(wěn)定后，常規(guī)關(guān)腹處理。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：子宮收縮恢復(fù)良好，且陰道出血量<50 mL/h；有效：病情基本控制在，但陰道出血量仍然存在；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床效果。（2）圍術(shù)期情況。記錄對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量、止血時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）凝血功能。對(duì)比兩組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）變化。取5 mL 晨起空腹靜脈血，使用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的CS-5100 型全自動(dòng)血凝分析儀，以凝固法檢測(cè)FIB 水平，以免疫比濁法檢測(cè)D-D 水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自日本Sysmex 公司，嚴(yán)格按照檢測(cè)儀器和檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行具體操作。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組宮腔粘連、傷口疼痛、發(fā)熱、切口感染發(fā)生情況。（5）子宮切除率。統(tǒng)計(jì)兩組子宮切除情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 分析，計(jì)量資料（圍術(shù)期情況、凝血功能）以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率）以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

研究組總有效率94.12%較對(duì)照組73.53%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較［例（%）］

2.2 圍術(shù)期情況

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量較對(duì)照組少，止血時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

2.3 凝血功能

手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 研究組FIB、D-D 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能比較（）

表3 兩組凝血功能比較（）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.94%與對(duì)照組14.71%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

2.5 子宮切除率

研究組切除子宮1 例；對(duì)照組切除子宮4 例。研究組子宮切除率2.94%（1/34）與對(duì)照組11.76%（4/34）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.864，P=0.353）。

3 討論

難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦短時(shí)間大量出血，增加血小板、白細(xì)胞消耗，導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制異常，誘發(fā)凝血功能障礙，而前置胎盤(pán)處于子宮體下部，部位組織薄弱，宮體收縮能力差，子宮血竇閉合困難，均是產(chǎn)后出血的機(jī)制之一［4-6］。難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血治療難度大，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)高，且產(chǎn)后出血若無(wú)法得到控制，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)出血，產(chǎn)婦失血量增多易誘發(fā)休克甚至死亡，探討一種最佳治療方案，進(jìn)一步保障母嬰安全，提高產(chǎn)后預(yù)后效果，成為臨床研究重點(diǎn)。

縮宮素聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)雖具有一定臨床效果，但縮宮素依賴受體發(fā)揮藥效，在促子宮收縮過(guò)程中效果不明顯，而“8”字間斷縫合術(shù)反復(fù)縫扎易增加出血量和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)?？ㄇ傲兴匕倍∪悸?lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)為新型治療方法，與傳統(tǒng)縮宮素聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)相比，在改善產(chǎn)后出血和加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究針對(duì)難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)，結(jié)果顯示，研究組總有效率94.12%較對(duì)照組73.53%高，提示該方案可提高止血效果?？ㄇ傲兴匕倍∪寄茉黾赢a(chǎn)婦子宮平滑肌收縮功能，低位B-Lynch 縫合術(shù)能減緩血液外流速度，改善產(chǎn)婦機(jī)體凝血功能，二者聯(lián)合可發(fā)揮藥物和物理止血雙重作用，提高止血效果［7-9］。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量較對(duì)照組少，止血時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，表明該方案可改善凝血功能，減少出血量，促使產(chǎn)婦術(shù)后及早下床活動(dòng)，加快康復(fù)進(jìn)程?？ㄇ傲兴匕倍∪寄苷T發(fā)肌原纖維收縮，并能通過(guò)刺激縫隙連接形成，使子宮收縮增強(qiáng)，延長(zhǎng)子宮收縮時(shí)間；低位B-Lynch 縫合術(shù)不僅可減少出血，便于在子宮收縮后關(guān)閉血竇，且低位縫合可擴(kuò)大子宮受壓迫范圍，使子宮形成前屈狀，二者聯(lián)合能強(qiáng)化止血作用，減少對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的影響。

產(chǎn)婦持續(xù)大量出血易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化代謝產(chǎn)物增加會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生氧化損傷，影響凝血功能，加重出血癥狀，增加產(chǎn)后出血量，F(xiàn)IB、D-D 指標(biāo)在預(yù)測(cè)評(píng)估產(chǎn)后出血情況中得到廣泛應(yīng)用，正常情況下FIB、D-D 多處于低表達(dá)，但在氧化應(yīng)激影響下，血液循環(huán)過(guò)程中機(jī)體缺乏抗氧化物質(zhì)，導(dǎo)致其表達(dá)水平異常升高，可反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)、高凝，并會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)和出血量［10-12］。本研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 研究組FIB、D-D 水平均較對(duì)照組低（P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)可改善產(chǎn)婦凝血功能?？ㄇ傲兴匕倍∪寄芤种葡佘账岘h(huán)化酶，調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激和高凝狀態(tài)，并能促血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮，解除機(jī)體血液高凝狀態(tài)，下調(diào)FIB、D-D水平，改善凝血功能，進(jìn)一步減少出血量。本研究數(shù)據(jù)還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.94%、子宮切除率2.94%與對(duì)照組14.71%、11.76%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)該方案并發(fā)癥發(fā)生率和子宮切除率低，可提高預(yù)后效果。分析原因在于，卡前列素氨丁三醇生物活性高，半衰期長(zhǎng)，可在確保治療效果同時(shí)盡量降低用藥量，減少藥物毒副作用對(duì)機(jī)體的影響，并能通過(guò)藥物止血減少出血量，避免視野模糊影響術(shù)者精準(zhǔn)縫合，且該術(shù)式無(wú)需在宮腔內(nèi)留置填塞物，防止出現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥，且二者聯(lián)合止血效果確切，可避免出血量過(guò)度難以控制切除子宮，利于改善產(chǎn)婦預(yù)后［13-15］。此外，為確保治療效果，在采用低位B-Lynch 縫合術(shù)時(shí)，術(shù)者必須具有較強(qiáng)專業(yè)能力和豐富經(jīng)驗(yàn)，以保障縫合的精準(zhǔn)性和有效性。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)應(yīng)用于難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中效果顯著，可提高止血效果，減少圍術(shù)期出血量，避免切除子宮，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可加快產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程。但本研究樣本量較少，且未進(jìn)行隨訪研究，針對(duì)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch 縫合術(shù)治療方式是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦再次妊娠產(chǎn)生不良影響，有待日后擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間深入探討，以進(jìn)一步提高研究?jī)r(jià)值。