劉直星，李佳杰，黃海娜，方偉杰，楊立健

(普寧市人民醫(yī)院疼痛科，廣東 普寧 513300)

疼痛是中晚期癌癥患者中常見(jiàn)的一種癥狀，主要由疾病進(jìn)展、腫瘤浸潤(rùn)壓迫所致，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。口服鎮(zhèn)痛藥是治療癌痛的基本手段，但部分患者由于使用大劑量阿片類藥物出現(xiàn)阿片耐受，且不良反應(yīng)增多，患者疼痛得不到有效控制，在臨床上被稱為頑固性癌痛[2]。本研究擬探討嗎啡聯(lián)合羅哌卡因經(jīng)脊柱型輸液港連續(xù)輸注治療頑固性癌痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般材料

將2018年10月-2020年2月收治的40例頑固性癌痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各20例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)口服嗎啡劑量>200mg/d；(2)視覺(jué)模擬疼痛(VAS)>5分，疼痛控制不滿意；(3)對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究前使用過(guò)影響機(jī)體免疫功能藥物；(2)有鞘內(nèi)穿刺置管手術(shù)禁忌癥；(3)對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)組男8例，女12例；年齡39～78歲，平均(60.58±8.12)歲；胃癌9例，食道癌4例，乳腺癌2例，大腸癌3例，肺癌2。對(duì)照組男6例，女14例；年齡41～79歲，平均(61.14±7.95)歲；胃癌6例，食道癌3例，乳腺癌3例，大腸癌5例，肺癌3。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

所有患者取側(cè)臥位，定位穿刺點(diǎn)于L2-3間隙，給予局部麻醉，后進(jìn)針穿透硬膜，直至有腦脊液溢出；于DSA(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Axiom Artis dra)引導(dǎo)下進(jìn)行鞘內(nèi)置管，視患者病變情況把導(dǎo)管頭端放在相應(yīng)椎體平面；于腋前線平肋弓處作切口，通過(guò)鈍性分離用于埋置輸液港，自穿刺點(diǎn)到輸注港埋置處作一皮下通道，連接鞘內(nèi)導(dǎo)管和輸液港，后縫合；于輸注港硅膠隔膜處置入90°彎針，連接外掛PCA泵。對(duì)照組藥盒內(nèi)每100mL生理鹽水含10mg嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，1mL∶10mg)，實(shí)驗(yàn)組藥盒內(nèi)每100mL生理鹽水含嗎啡10mg+30mg羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，10mL∶100mg)。鞘內(nèi)輸入劑量保持為1mL/h，1次/周，定期更換藥盒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、CD4+/CD8+、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分，及治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

記錄患者鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛前(T0)、鞘內(nèi)治療后1天(T1)和鞘內(nèi)治療后1周(T2)的VAS評(píng)分和T淋巴細(xì)胞亞群CD4+與CD8+的比值(CD4+/CD8+)，其中VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)患者T0、T2的SF-36和SDS評(píng)分，其中SF-36評(píng)分滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好；SDS評(píng)分滿分80分，分?jǐn)?shù)越高則抑郁程度越嚴(yán)重。

觀察患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如便秘、惡心嘔吐、尿潴留、頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和CD4+/CD8+比較

T0兩組VAS評(píng)分和CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1和T2實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，T2實(shí)驗(yàn)組CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)比較，兩組其他各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均降低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組T2的CD4+/CD8+顯著高于T0(P<0.05)；對(duì)照組T1的CD4+/CD8+顯著低于T0(P<0.05)，T2的CD4+/CD8+顯著高于T0(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和CD4+/CD8+比較

2.2 兩組治療前后SF-36和SDS評(píng)分比較

T0兩組SF-36和SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2實(shí)驗(yàn)組SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后SF-36和SDS評(píng)分比較分)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，可通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，達(dá)到阻礙神經(jīng)的興奮和傳導(dǎo)作用。該藥物在低濃度時(shí)即具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離作用，可產(chǎn)生感覺(jué)阻滯(鎮(zhèn)痛)而僅伴有局部輕微非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[3]。

VAS評(píng)分用于評(píng)估患者疼痛程度，能客觀反映患者鎮(zhèn)痛效果；頑固性癌痛由于長(zhǎng)期大量服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，容易產(chǎn)生如便秘、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T1和T2實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療后實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明聯(lián)合用藥治療能進(jìn)一步緩解患者疼痛、降低不良反應(yīng)發(fā)生。長(zhǎng)期單一鞘內(nèi)輸注嗎啡進(jìn)行治療，患者容易出現(xiàn)耐藥性，尤其是伴有神經(jīng)壓迫或神經(jīng)病理性疼痛者，為了患者疼痛會(huì)不斷加大藥物劑量，一旦使用時(shí)間增加鎮(zhèn)痛效果會(huì)出現(xiàn)下降，患者可能會(huì)出現(xiàn)中樞敏化，增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。羅哌卡因可以阻滯神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效果和藥物濃度有關(guān)，低濃度即有明顯鎮(zhèn)痛作用，幾乎不會(huì)抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不會(huì)影響肢體運(yùn)動(dòng)。因此，嗎啡聯(lián)合羅哌卡因經(jīng)脊柱型輸液港連續(xù)輸注不僅可以達(dá)到進(jìn)一步鎮(zhèn)痛效果，還能通過(guò)降低嗎啡用量，達(dá)到降低藥物副作用效果，提高治療安全性。

綜上所述，嗎啡聯(lián)合羅哌卡因經(jīng)脊柱型輸液港連續(xù)輸注治療頑固性癌痛可明顯緩解患者疼痛，有效改善免疫功能，改善患者生活質(zhì)量和抑郁狀態(tài)，并減少不良反應(yīng)發(fā)生。