范煥瓊，唐麗嫦

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)，為常見感染性疾病之一，對(duì)人們健康危害大，現(xiàn)已經(jīng)成為衛(wèi)生部需進(jìn)行病種質(zhì)量控制的病種之一。臨床路徑是指由醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)療專業(yè)人員包括藥師共同參與，對(duì)某個(gè)診斷明確的疾病(或手術(shù))制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃[1]。本文臨床藥師參與本院呼吸內(nèi)科CAP臨床路徑實(shí)施，對(duì)藥學(xué)干預(yù)前、后情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字抽取200例社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑的患者(2018年1月-2019年12月)為研究對(duì)象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》(簡(jiǎn)稱《指南》)[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途有變異、退出路徑的患者；②合并惡性腫瘤患者；③常規(guī)治療無(wú)效或加重的。對(duì)照組：(2018年1-12月，100例，干預(yù)前)：男、女各50例，年齡：21～78(54.23±15.2)歲；干預(yù)組(2019年1-12月，100例，干預(yù)后)：男51例，女49例，年齡：18～80(57.46±17.6)歲。一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：僅予以臨床路徑管理醫(yī)護(hù)服務(wù)，不實(shí)施藥學(xué)服務(wù)。

干預(yù)組：臨床路徑管理醫(yī)護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)上，開展臨床藥師參與的藥學(xué)服務(wù)，具體如下：(1)臨床藥師參與入徑患者治療方案中藥物選擇，通過(guò)查閱有關(guān)藥物治療指南、提供最佳藥物治療方案；例如在制定抗感染方案時(shí)，臨床藥師以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥物的說(shuō)明書、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況、抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等等，建議醫(yī)生選擇合適的抗菌藥物，并且在48～72h進(jìn)行療效評(píng)估，及時(shí)修改抗感染方案。入院初始即進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物，并及時(shí)調(diào)整用藥方案，以降低藥物費(fèi)用。(2)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括醫(yī)囑審查、監(jiān)測(cè)患者用藥、記錄藥物不良反應(yīng)、評(píng)價(jià)藥物治療效果。(3)提供用藥指導(dǎo)：告知患者(及其家屬)藥物相關(guān)知識(shí)、用法用量及常見的不良反應(yīng)；出院時(shí)依據(jù)患者病情，制定專屬用藥指導(dǎo)單，用圖表的形式詳細(xì)記錄每種藥物的服用劑量、方法及用藥時(shí)間，叮囑其遵醫(yī)囑定時(shí)、定量用藥；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)各項(xiàng)身體指標(biāo)，在用藥指導(dǎo)單上詳細(xì)記錄突然出現(xiàn)呼吸困難及常見藥物不良反應(yīng)的處理方法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、臨床療效、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和用藥依從性。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括：住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物費(fèi)用。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》[3]，制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，a治愈：癥狀、體征完全消失，X線檢查胸部炎癥完全吸收；b好轉(zhuǎn)：癥狀、體征均得到顯著改善，X線檢查炎癥大部分吸收；c無(wú)效：癥狀、體征、X線檢查無(wú)改善，甚至加重。有效率(%)=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較

患者住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比對(duì)比，干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

療效互比，對(duì)照組、干預(yù)組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)，見表2。

表2 臨床療效組間比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率為3%(2例皮疹、1例胃腸道反應(yīng))；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11%(靜脈炎、胃腸反應(yīng)各3例，皮疹、手震顫各2例，腹瀉1例)，干預(yù)組比對(duì)照組低(P<0.05)。

2.4 兩組患者用藥依從性比較

參照Morisky量表[4]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，采用用藥依從性量表對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)估。量表滿分為6分，得分<3分為依從性差，得分4～5分為依從性中等，得分6分為依從性好。干預(yù)組依從性好77例(77.00%)，依從性中等18例(18.00%)，依從性差5例(5.00%)。對(duì)照組依從性好26例(26.00%)，依從性中等52例(52.00%)，依從性差22例(22.00%)。干預(yù)組用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 節(jié)省了醫(yī)療成本

CAP治療原則以抗感染治療為主，根據(jù)病原體選擇合適的抗菌藥物，根據(jù)患者具體癥狀給予止咳、化痰、退熱等對(duì)癥治療。其中，抗菌藥物的合理選取，不僅對(duì)療效產(chǎn)生極大影響，還絕對(duì)給藥方案成本，因此，備受關(guān)注[5]。在干預(yù)前，我院呼吸內(nèi)科CAP患者存在較多不合理使用抗菌藥物的情況，主要包括藥物選擇不適宜、不合理聯(lián)用、沒有及時(shí)降階梯治療等，其中藥物選取不適應(yīng)主要體現(xiàn)在起點(diǎn)過(guò)低、起點(diǎn)過(guò)高兩個(gè)方面；不合理聯(lián)用以β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類最為常見；沒有及時(shí)降階梯治療則是指初始方案治療一段時(shí)間經(jīng)過(guò)其他檢查出現(xiàn)結(jié)果，而醫(yī)生仍應(yīng)用原方案治療，未根據(jù)藥物敏感情況進(jìn)行降階梯治療，增加了醫(yī)療成本。經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)，上述不合理使用抗菌藥物的情況有明顯改善，干預(yù)組醫(yī)生聽取建議，選擇正確抗菌藥物，縮短住院天數(shù)；減少不合理聯(lián)用，及時(shí)降階梯治療，降低抗菌藥物的費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，療效方面比較，組間無(wú)差異，但住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物費(fèi)用比較，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明臨床藥師參與臨床路徑的藥學(xué)干預(yù)取得成效顯著，符合臨床路徑的實(shí)施目的[6-7]。

3.2 減少了ADR發(fā)生

在干預(yù)前，我院呼吸內(nèi)科CAP患者較常出現(xiàn)靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、手震顫等。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，靜脈炎發(fā)生與左氧氟沙星靜脈給藥速度過(guò)快有關(guān)，告知護(hù)士注意給藥的速度，每次靜脈輸注時(shí)間不少于1小時(shí)，干預(yù)后，靜脈炎發(fā)生率大大減少。為減少胃腸反應(yīng)發(fā)生，臨床藥師告知護(hù)士最好在病人餐后輸注大環(huán)內(nèi)酯類藥物，并且每次靜脈輸注時(shí)間不少于1小時(shí)；如果是口服，建議患者飯后服用[8-10]。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化用藥指導(dǎo)和健康宣教，對(duì)用藥情況進(jìn)行管理和督促，患者依從性較前明顯提高。

綜上所述，CAP臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，臨床藥師可促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少醫(yī)療成本，降低不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。