歐忠順，劉學(xué)敏，鐘天文，陳明弟

(云浮市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 云浮 527300)

1 資料與方法

1.1 病例相關(guān)信息統(tǒng)計

采用回顧性分析方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(His)和曦鴻合理用藥系統(tǒng)(SiHome)，導(dǎo)出腫瘤科2019年6-12月住院患者信息合計877份病歷，查詢患者的一般信息包括病歷號、年齡、性別、診斷內(nèi)容、選擇的止吐藥物、止吐藥物療程等，利用Excel表格功能對納入點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的病歷進(jìn)行表格統(tǒng)計分析。對止吐類藥物使用金額、用藥頻次、醫(yī)囑合理性應(yīng)用進(jìn)行分析研究。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：化療與放療同期進(jìn)行的患者；不能口服藥物的患者；長期使用激素的患者；腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)高壓致吐患者；止吐藥物使用前1周內(nèi)開始使用阿片類藥物的患者[1]。

1.3 方法

根據(jù)本院藥品供應(yīng)目錄和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]篩選出本院常用止吐藥物，利用Excel統(tǒng)計學(xué)表格進(jìn)行相關(guān)計算，分析各種止吐藥物的使用用藥金額、限定日劑量(DDD)、使用頻度(DDDs)等相關(guān)因素，對排名前10位止吐藥物進(jìn)行專項點(diǎn)評。(1)結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對高度、中度、低度和輕微4個致吐風(fēng)險等級止吐方案進(jìn)行統(tǒng)計和分析。(2)點(diǎn)評內(nèi)容主要包括：適應(yīng)證不適宜的；無指征用藥藥物；使用劑量或方法錯誤的；藥品類型錯誤的；聯(lián)合用藥不合適的。

2 結(jié)果

2.1 限定日劑量分析

限定日劑量(DDD)參照藥品說明書中常規(guī)成人日劑量及《NCCN止吐臨床實踐指南(2019)》[3]推薦使用劑量。累計用藥頻率(DDDs)=該藥用藥總量/相應(yīng)藥物的DDD值；從表1排名數(shù)據(jù)可以看出累計使用頻度(DDDs)和金額排名最高為5-HT3受體拮抗劑，其中托烷司瓊兩種劑型使用頻率(DDDs)最高，表明腫瘤科醫(yī)生預(yù)防及治療化療引起的嘔吐傾向于首選托烷司瓊，其次為地塞米松。

表1 排名前10名止吐藥物銷售金額及DDDs

因化療而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、惡心，會導(dǎo)致其治療體驗受到影響，嚴(yán)重情況下會降低其生活質(zhì)量，故預(yù)防性止吐是必要的，但過度應(yīng)用止吐藥物，可使患者潛在于止吐藥物不良反應(yīng)中，如過度使用昂丹司瓊則可能會造成心臟毒性[4]，故有必要對止吐類藥物進(jìn)行專項點(diǎn)評。

2.2 止吐類藥物專項點(diǎn)評

2019年6-12月腫瘤科住院患者877份病例，排除105例，對722例進(jìn)行了止吐藥物專項點(diǎn)評分析，其中229例存在不合理使用止吐藥物，不合理的現(xiàn)象包括：聯(lián)合用藥不適宜占39.74%，用法、用量不適宜占34.06%，遴選藥品不適宜占23.58%，無指征應(yīng)用藥物占2.62%，止吐藥物使用不合理情況如表2所示。

表2 229例病例存在不合理使用止吐藥物構(gòu)成比

2.2.1聯(lián)合用藥不適宜

止吐類藥物聯(lián)合用藥不適宜主要為2類或2類以上不同類型的止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用。典型病例：1例乳腺癌患者使用曲妥珠單抗單藥靶向治療，使用枸櫞酸托烷司瓊+地塞米松磷酸鈉2種止吐藥物預(yù)防性止吐。根據(jù)《NCCN止吐臨床實踐指南》，注射用曲妥珠單抗為低致吐風(fēng)險抗腫瘤藥物，該治療方案推薦單獨(dú)應(yīng)用一種止吐藥物。

2.2.2用法、用量不適宜

用法用量不適宜主要體現(xiàn)在用藥方法與劑量超出說明書規(guī)定內(nèi)容。典型病例：1例鼻咽癌患者在預(yù)防順鉑聯(lián)合多西他賽所致嘔吐，應(yīng)用枸櫞酸托烷司瓊5mg，每天2次，連續(xù)應(yīng)用10天。枸櫞酸托烷司瓊說明書有明確說明：無論是何種化療，在其周期中，使用都不可超過6天，部分醫(yī)生為了提高5-HT3受體拮抗劑的效果而將其劑量增加，這種情況不僅不會增加止吐療效，反而可能增加止吐類藥物所致的不良反應(yīng)，還可能出現(xiàn)QT間期延長等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2.3遴選藥品不適宜

止吐方案遴選不合理主要體現(xiàn)在對止吐類藥物的選擇方面。典型案例：1例宮頸癌患者應(yīng)用順鉑聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體化療，預(yù)防止吐方案為枸櫞酸托烷司瓊+地塞米松+甲氧氯普胺3種止吐藥物。順鉑聯(lián)合紫杉醇方案為高止吐風(fēng)險抗腫瘤藥物，高致吐性方案認(rèn)為可在進(jìn)行化療前應(yīng)用三藥聯(lián)合治療方案，其推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松與5-HT3受體拮抗劑三種藥物聯(lián)合。相關(guān)研究表明[6]，上述常規(guī)三藥聯(lián)合治療方案與采用奧氮平替代NK-1拮抗劑的三藥聯(lián)合方案在治療效果及止吐效果上基本類似。因為NK-1受體拮抗劑具有可及性，所以其替代藥物選擇奧氮平，而非選擇甲氧氯普胺。

2.2.4無指征應(yīng)用藥物

腫瘤科初始收治患者，無惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)用了止吐類藥物，為無指征應(yīng)用止吐累類藥物，由于長期應(yīng)用止吐類藥物可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

3 討論

有效且安全的用藥方案能夠預(yù)防并治療抗腫瘤藥物所導(dǎo)致的嘔吐、惡心，可提高患者的治療體驗，為其順利完成治療奠定基礎(chǔ)，在進(jìn)行腫瘤治療中，其輔助藥物主要為止吐類藥物，尤其是5-HT3受體拮抗劑在本院應(yīng)用最為廣泛。經(jīng)過本次止吐類藥物專項點(diǎn)評，本院腫瘤科止吐類藥物選擇上仍存在一定問題，包括無指征用藥、使用劑量或方法錯誤、藥品類型錯誤、聯(lián)合用藥不合適、適應(yīng)證錯誤等情況，需要通過聯(lián)合干預(yù)措施，藥學(xué)部為合理用藥作為技術(shù)支撐，醫(yī)務(wù)科行政干預(yù)，同時臨床藥師組織相關(guān)科室進(jìn)止吐類藥物指南學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)生對止吐藥物的認(rèn)識，并定時開展合理應(yīng)用止吐藥物知識講座，形成長效機(jī)制。

合理地應(yīng)用止吐類藥物，需要參考治療方案導(dǎo)致嘔吐的可能性、大劑量化療藥物、多種化療藥物聯(lián)用化療及多個周期化療等高危風(fēng)險與既往用藥史，據(jù)此保證所制定的惡心嘔吐防治方案更加合理且具有針對性，根據(jù)患者的實際情況，選擇單藥或者聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物，進(jìn)行合理安全的止吐類藥物選擇。臨床藥師需要結(jié)合化療方案為其制定針對性且具體的監(jiān)護(hù)計劃及內(nèi)容，并結(jié)合相關(guān)治療與國家制定的標(biāo)準(zhǔn)來逐步形成臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，使其能夠?qū)εR床用藥的合理性做出指導(dǎo)，保證用藥的有效性、安全性與經(jīng)濟(jì)性[7]。同時對患者化療前進(jìn)行用藥宣教，為患者介紹化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，重點(diǎn)介紹嘔吐、惡心，使患者了解到惡心嘔吐可控可防不可怕，此外還要指導(dǎo)患者的生活習(xí)慣及方式，如養(yǎng)成少食多餐的飲食習(xí)慣，禁止使用辛辣、生冷、刺激、過熱等食物，以易消化食物為主等，同樣可以使患者的嘔吐及惡心情況得到緩解，通過耐心的用藥教育，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，從而真正提高用藥的合理性。