王雨婷，洪翔宇

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，福建 廈門 361015)

膿毒癥是指因感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克現(xiàn)象，嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克盡管在抗生素治療和目標(biāo)導(dǎo)向療法有所發(fā)展的情況下仍然具有很高的致死率[1]。本研究通過對比多巴胺和去甲腎上腺素對膿毒癥休克患者的治療效果，及對其并發(fā)癥發(fā)病情況、預(yù)后的影響，以分析何種藥物更有助于控制膿毒癥休克患者病情進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

MIMIC-III數(shù)據(jù)庫是由麻省理工學(xué)院計算生理學(xué)實驗室開發(fā)的開放性的、可免費(fèi)使用的數(shù)據(jù)庫。目前更新至MIMIC-III v1.4版。該數(shù)據(jù)庫去識別化地記錄了從2001年-2012年入住于貝以迪醫(yī)院ICU患者的臨床信息，包括基本信息、生命體征、輔助檢查、用藥情況、診斷等。所有數(shù)據(jù)均是在日常臨床工作中計算機(jī)自動化收集的，醫(yī)務(wù)人員不參與數(shù)據(jù)收集，因此其醫(yī)療流程并不受影響。本文作者完成由美國國立衛(wèi)生研究院組織的“保護(hù)人類研究受試者”的網(wǎng)絡(luò)課程，獲得證書后獲取該數(shù)據(jù)庫資料(證書編號為：7188960)。由于本研究是臨床數(shù)據(jù)庫相關(guān)研究，因此免予患者知情同意。

本研究共納入數(shù)據(jù)庫中596例膿毒癥休克患者作為研究對象，分為去甲腎上腺組和多巴胺組。去甲腎上腺組[298例，女139例，男159例，年齡范圍為20～89歲，平均年齡為(67.47±15.27)歲，肺部感染138例，腹腔感染99例，軟組織感染61例，SAPS-II評分(46.05±15.02)分，SOFA評分(7.00±3.31)分]和多巴胺組[298例，女135例，男163例，年齡范圍為18～89歲，平均年齡為(67.28±15.03)歲，肺部感染128例，腹腔感染102例，軟組織感染68例，SAPS-II評分(45.53±14.82)分，SOFA評分(7.12±2.87)分]。對2組患者基本資料，性別、年齡、感染部位、疾病嚴(yán)重程度評分等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)對比分析后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比和討論。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究中所有膿毒癥患者，均符合Angus診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者有明確感染灶；(3)收縮壓<90mmHg；(4)首次入ICU的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重心腦血管疾??；(2)患者有精神障礙或認(rèn)知障礙；(3)患者休克時間>6h。

1.2 方法

1.2.1治療方法

多巴胺組：根據(jù)早期集束化治療方案，積極液體復(fù)蘇，采用多巴胺維持平均動脈壓≥65mmHg。當(dāng)劑量達(dá)20μg/kg/min時仍不能維持目標(biāo)血壓時增加其他血管活性藥物。

去甲腎上腺素組：根據(jù)早期集束化治療方案，積極液體復(fù)蘇，采用去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg。當(dāng)劑量達(dá)0.2μg/kg/min時仍不能維持目標(biāo)血壓時增加其他血管活性藥物。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計分析兩組患者治療前后的乳酸變化情況，即統(tǒng)計治療前，治療后12h、24h的乳酸檢測值，并統(tǒng)計治療后12h、24h乳酸檢測值下降后的清除率，以分析判斷兩種治療方式對患者乳酸變化的影響。

(2)統(tǒng)計對比兩組患者治療情況，即統(tǒng)計其平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及總住院時間，以分析判斷兩種治療方式對患者治療情況的影響。

(3)對兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況以及住院病死率進(jìn)行統(tǒng)計分析，即統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)胃腸道出血、心律失常、腎功能損害等并發(fā)癥以及住院期間死亡的人數(shù)，以分析判斷兩種治療方式對患者治療進(jìn)程及預(yù)后的影響。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用Navicat Premium 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采用Stata 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療前后的乳酸變化情況、治療情況等計量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。并發(fā)癥發(fā)病情況、住院期間病死率等計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，并用卡方檢驗。所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對比

在本研究中對兩組患者治療前后的乳酸變化情況進(jìn)行對比分析可得，與多巴胺組相比，去甲腎上腺素組的患者經(jīng)治療后的乳酸檢測值在治療早期下降更快、更多，見表1。

表1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對比

2.2 兩組患者治療情況的對比

在本研究中對兩組患者的治療情況進(jìn)行對比分析可得，去甲腎上腺素組的升血壓效果與多巴胺組相當(dāng)，但心率比多巴胺組更慢，總體住院時間縮短，見表2。

表2 兩組患者治療情況的對比

2.3 兩組患者經(jīng)治療后并發(fā)癥發(fā)作情況的對比

在本研究中對兩組患者經(jīng)治療后的并發(fā)癥發(fā)病情況進(jìn)行對比分析可得，去甲腎上腺素組的患者心律失常的發(fā)病率更低；兩組患者在胃腸道出血、腎功能衰竭、住院病死率方面無明顯差異，見表3。

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)病情況的對比[n(%)]

3 討論

膿毒癥休克對患者器官功能造成嚴(yán)重影響，增加并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，因此在診療過程中，需通過改善患者平均動脈壓，改善微循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而改善組織器官缺血、缺氧的現(xiàn)象，避免其多器官出現(xiàn)功能障礙。早期制定積極的液體復(fù)蘇策略，使用血管活性藥物提升血壓，對延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后的意義重大[2]。多巴胺和去甲腎上腺素雖均為擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，其勝血壓作用機(jī)制卻大不相同。多巴胺的心血管效應(yīng)呈劑量依賴性，小劑量時主要作用多巴胺受體，擴(kuò)張腎及腸系膜血管；中等劑量時激動β1受體，對心臟具有正性變時、正性變力作用；大劑量時激動β1受體，收縮周圍血管及腎血管。由此可見，多巴胺可使心肌收縮力和心搏量增加，增加患者的興奮性，有效改善患者的休克癥狀。而去甲腎上腺素具有強(qiáng)烈的α受體激動作用，引起極度的血管收縮，使血壓升高；同時其對受體有一定程度的激動作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加，有效改善休克癥狀。

乳酸是機(jī)體無氧糖酵解的產(chǎn)物，由肝臟和腎臟代謝，膿毒癥休克時血流動力學(xué)改變，微循環(huán)障礙，組織缺氧使乳酸增多，當(dāng)膿毒癥休克并發(fā)肝腎功能障礙時，乳酸代謝減少，血乳酸值明顯上升。研究[3]表明高乳酸血癥提示膿毒癥患者預(yù)后差，乳酸值2～4mmol/L時，大部分患者將進(jìn)展到組織低灌注狀態(tài)從而需要更積極的液體復(fù)蘇。因此，以降低血乳酸為目標(biāo)，可以使膿毒癥休克患者預(yù)后更好。

綜上所述，對膿毒癥休克患者用去甲腎上腺素治療，能降低血乳酸水平，降低心律失常的風(fēng)險，但對膿毒癥休克患者的住院期間病死率無影響。