趙張平 朱永高 楊 燕 張 凌 張開龍

1.攀枝花市中心醫(yī)院放射影像科 (四川 攀枝花 617067)

2.攀枝花市中心醫(yī)院米易分院放射科 (四川 攀枝花 617200)

3.攀枝花市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 攀枝花 617067)

4.攀枝花市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (四川 攀枝花 617067)

2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”，是指2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。其傳染性強(qiáng)，發(fā)病較隱匿，現(xiàn)已形成全球性流行疫情[2]。2019-nCoV核酸PCR檢測是COVID-19主要的確診手段，但受感染者病程、采樣方法、檢測試劑等影響，采樣敏感性僅為71%[3]。HRCT在顯示COVID-19肺部病變、評估病情、疫情防控等方面有重大價(jià)值[4]。本文對我市確診的16位COVID-19患者初診HRCT影像學(xué)表現(xiàn)和特征進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 COVID-19疑似和確診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》 (試行第4、5版)[1,5]，同時(shí)符合以下2條即可定義為疑似病例：⑴流行病學(xué)史：發(fā)病前14d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與2019-nCoV感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。⑵臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有典型肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診病例：符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，2019-nCoV核酸PCR檢測呈陽性。

1.2 病例資料收集攀枝花市2020年1月28日至2020年2月17日收治的確診COVID-19患者16例。首次血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少4例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少16例，C反應(yīng)蛋白增高13例。其中有流行病學(xué)史及臨床癥狀，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有急性炎性病灶診斷為COVID-19疑似病例后，經(jīng)核酸檢測確診13例，因與COVID-19患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)而隔離，期間核酸篩查陽性后CT檢出肺部病灶，由無癥狀感染者訂正為確診患者3例?；颊呋€資料見表1。

表1 16例COVID-19患者基線資料

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 CT掃描放射科醫(yī)技護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)、場地及設(shè)備的消殺流程。主要使用Siemens SOMATOM Sensation 64CT等機(jī)型。主要掃描及后處理參數(shù)：管電壓為120kV，自動管電流模式，常規(guī)胸部薄層掃描并進(jìn)行冠狀、矢狀面重建，重組層厚1.0mm，間隔1.0mm。

1.3.2 影像分析 固定2名放射科資深醫(yī)生(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名)進(jìn)行閱片，綜合分析患者的胸部HRCT圖像。觀察分析內(nèi)容包括肺部有無急性炎性病灶以及病灶的分布、位置、數(shù)目、密度等影像學(xué)表現(xiàn)。如果有分歧，則通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用描述法對COVID-19病例基線資料和肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

16例COVID-19患者首次HRCT檢查有肺部急性炎性CT征象13例，陰性3例。其中1肺葉1病灶2例，1肺葉2病灶1例，1肺葉多病灶2例，2肺葉2病灶1例，2肺葉多病灶1例，多肺葉多病灶6例。9例患者病灶為單純磨玻璃影(ground-glass opacities，GGO)，3例患者以GGO為主，伴不同范圍的實(shí)變。1例患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實(shí)變影。病灶呈扇形、斑片狀或結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，以肺野中外帶分布為主，可沿細(xì)支氣管和小血管方向蔓延。11例患者在GGO及實(shí)變影中可見含氣支氣管影，7例患者病灶內(nèi)部間質(zhì)增厚呈鋪路石征，5例患者病灶內(nèi)部或邊緣可見增粗血管影。1例患者GGO表現(xiàn)為暈征，1例患者少量胸腔積液。有1例78歲老年患者病灶附近有纖維索條影，但閱片者最后協(xié)商認(rèn)為是陳舊瘢痕性病灶。詳見表2、圖1、圖2。

圖1 女，38歲，有湖北孝感市旅游史，回攀5d后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，CT檢查提示右肺下葉近胸膜區(qū)多發(fā)斑片狀GGO，其中可見增粗血管影(圖1A)、含氣支氣管影(圖1B、圖1C)及細(xì)網(wǎng)格影(圖1C、圖1D)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。圖2 男，47歲，成都來攀后第9天出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，CT提示左肺下葉和右肺上葉多發(fā)實(shí)變灶，其中可見含氣支氣管征(圖2A、圖2B)。2019-nCoV核酸檢測確診為COVID-19。治療18d后，右下肺病灶大部分吸收，左下肺病灶完全吸收(圖2C、圖2D)。

表2 COVID-19患者首次肺部CT征象

3 討 論

2019-nCoV為β屬冠狀病毒的一種新亞型，其遺傳結(jié)構(gòu)與SARS-CoV相似度為82%，在全基因組水平上與蝙蝠冠狀病毒具有96%的同一性[6]。目前多基因組學(xué)研究分析2019-nCoV中間宿主可能為穿山甲、蛇或龜類，但缺乏決定性證據(jù)，需進(jìn)一步研究。該病毒主要通過飛沫或接觸傳播，具有高傳染性、高發(fā)病率的特征。

COVID-19患者可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力等類似于上呼吸道感染的癥狀。本研究患者中，多以發(fā)熱和/或咳嗽為主要首發(fā)癥狀，但有3例由無癥狀感染者修訂為確診患者沒有明顯癥狀。有研究報(bào)道，2019-nCoV無癥狀感染者高達(dá)30.8%，43.8%的COVID-19患者發(fā)病初期并不發(fā)熱，因此單純憑癥狀很難辨識2019-nCoV無癥狀感染者和COVID-19疑似患者[7-8]。本研究中，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少4例，正常10例，無明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高病例。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少16例。C反應(yīng)蛋白增高13例，正常3例。這些血常規(guī)指標(biāo)符合病毒性感染指征，有助于對病毒性肺炎的初步診斷。

有研究認(rèn)為同一家族病毒具有相似的致病機(jī)制，2019-nCoV、SARS和MERS有明顯相似，主要攻擊的靶器官是肺，攻擊的靶點(diǎn)為呼吸性細(xì)支氣管及所屬的肺小葉，外周肺組織小葉結(jié)構(gòu)相對發(fā)育完善，為新冠病毒入侵、滋生繁殖提供了解剖基礎(chǔ)[9-10]。病毒進(jìn)入人體后，病毒顆粒表面Spike蛋白與肺部上皮細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2的蛋白質(zhì)結(jié)合，導(dǎo)致病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活人體炎性反應(yīng)來攻擊肺組織[11]。結(jié)合目前為數(shù)不多的COVID-19患者肺部病理報(bào)告和SARS患者病理報(bào)告[12-13]，肺部損害主要表現(xiàn)為肺泡彌漫性損傷、肺泡隔血管充血水腫、單核和淋巴細(xì)胞漫潤、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、肺透明膜及血管內(nèi)透明血栓形成。嚴(yán)重時(shí)肺泡腔呈不同程度的滲出實(shí)變，甚至肺組織灶性出血壞死，部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化，這是COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。

COVID-19影像表現(xiàn)病灶以雙下肺實(shí)質(zhì)外圍背側(cè)為主，多貼近臟層胸膜或葉間胸膜，病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展，常沿著支氣管血管束分布。病灶形態(tài)以多葉多灶分布為主、單發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)樣病灶相對少見。病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布，與臟層胸膜平行，一般不引起胸腔積液或是胸膜增厚。絕大多數(shù)表現(xiàn)為淺淡GGO陰影，最低測得CT值約為-600HU[3]。部分患者首次即可出現(xiàn)實(shí)變灶，可能與就診時(shí)間較晚、伴發(fā)細(xì)菌感染或患者的免疫應(yīng)激等有關(guān)。病灶內(nèi)部可見血管穿行，血管因?yàn)閮?nèi)皮受損，血管往往輪廓模糊、增粗。大部分患者在GGO病灶內(nèi)部?？梢娂?xì)網(wǎng)格狀陰影，稱為細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征，國內(nèi)外研究多認(rèn)為與肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血管網(wǎng)增多、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫有關(guān)[10]。部分病例可見實(shí)性結(jié)節(jié)病灶周圍出現(xiàn)GGO，邊緣模糊，稱為暈征，可能與GGO中心肺泡壁進(jìn)一步損傷，肺泡腔大量滲出物填塞。而隨著機(jī)體修復(fù)機(jī)制逐漸建立，實(shí)變陰影開始吸收或是炎性病灶繼續(xù)向四周蔓延，這時(shí)還可出現(xiàn)反暈征[14]。病變內(nèi)部可見含氣支氣管正常穿行，也可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張，少部分病例可以看到支氣管壁增厚征象。

據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道，結(jié)合本研究病例影像學(xué)表現(xiàn)，雙肺多發(fā)，分布在肺實(shí)質(zhì)外圍或胸膜下，呈不規(guī)則斑片狀、結(jié)節(jié)狀GGO，可伴部分實(shí)變，其內(nèi)可見小葉間隔增厚，可視為COVID-19較為典型的影像征象，但仍然需要和其他系列疾病鑒別，如其他病原體所致的肺部炎癥、風(fēng)濕血管炎性疾病、早期肺癌、肺泡蛋白存積癥等鑒別[15-17]。結(jié)合患者流行病學(xué)史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，具體分析肺部影像學(xué)表現(xiàn)，可以得出較為明確的影像診斷。但COVID-19最終的確診仍然需要相關(guān)病原學(xué)檢查。

目前，COVID-19疫情“內(nèi)防擴(kuò)散，外防輸入”的形勢依然嚴(yán)峻。HRCT是快捷高效的影像學(xué)檢查手段，在該病的早期篩查、追蹤病情變化、療效評價(jià)、預(yù)后評估等方面發(fā)揮了重要作用。把握好COVID-19早期較為典型的特征，進(jìn)行有效的影像診斷和預(yù)判、精準(zhǔn)治療，對避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、減輕醫(yī)務(wù)工作者勞動強(qiáng)度、緩解公眾緊張情緒等有現(xiàn)實(shí)意義。