張 翔，胡學(xué)鋒，劉紅梅，臧 鳳，陳文森

[1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)感染管理處，江蘇 南京 210029； 2. 江蘇國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心(南京海關(guān)口岸門診部)疾病監(jiān)測(cè)科，江蘇 南京 210019； 3. 如東縣人民醫(yī)院感染管理科，江蘇 如東 226400]

手衛(wèi)生是國(guó)際公認(rèn)的預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)便、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施之一[1]。2009年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》[1]，同年底，我國(guó)結(jié)合國(guó)情制定頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，并采用了《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》推薦的手衛(wèi)生六步揉搓步驟。然而，實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性普遍較低，完成整個(gè)六步揉搓法的依從性更低，并且很難保證達(dá)到規(guī)定的揉搓時(shí)間[2-7]。Tschudin-Sutter等[8]對(duì)簡(jiǎn)化的三步法手衛(wèi)生揉搓技術(shù)與WHO推薦的六步法手衛(wèi)生揉搓技術(shù)進(jìn)行研究，得出兩種方法對(duì)手部自然菌清除效果相同的結(jié)論，且三步法手衛(wèi)生的依從性高于六步法。本團(tuán)隊(duì)在此研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步簡(jiǎn)化揉搓步驟，并縮短揉搓時(shí)間，將其與六步法的效果進(jìn)行比較，了解兩種方法在自然狀態(tài)下對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部自然菌的減少效果是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年12月某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院32名臨床醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)為手部皮膚有炎癥、破潰者，對(duì)乙醇類手消毒劑有過(guò)敏史者。該研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2020-SR-069)，并且已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000040142)。

1.2 研究方法 采用交叉試驗(yàn)方法將研究對(duì)象隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組(兩步法)和對(duì)照組(六步法)分前后兩個(gè)階段相互交叉進(jìn)行，第一階段完成，經(jīng)過(guò)一天洗脫期后，將試驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)調(diào)，步驟與方法同第一階段，見(jiàn)圖1。

圖1 隨機(jī)交叉試驗(yàn)步驟Figure 1 Randomized cross-over trial procedure

1.2.1 消毒前采樣 研究員待受試者手部接觸周圍環(huán)境后，準(zhǔn)備手衛(wèi)生之前開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，試驗(yàn)時(shí)詳細(xì)告知受試者步驟及要求。首先，受試者雙手需仔細(xì)對(duì)搓使雙手細(xì)菌分布均勻；然后，研究員使用沾有無(wú)菌采樣液(磷酸緩沖鹽溶液，PBS)的棉拭子采集受試者左手的全部表面(包括正反面、指縫及指甲縫)，采樣時(shí)注意適度均勻用力且邊采邊轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；最后，按照規(guī)范要求將棉拭子采集標(biāo)本投入10 mL采樣液試管中，完成消毒前基線采樣。

1.2.2 揉搓方法 兩組均使用3MTMAvagardTM速干手消毒劑，每次充分按壓取液裝置2次，共計(jì)約3.2 mL。兩步法揉搓步驟包括：第一步，讓消毒劑覆蓋手部所有表面(根據(jù)自己的判斷，不必刻意揉搓)；第二步，左右手指尖交替在手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩步揉搓時(shí)間共計(jì)10 s，見(jiàn)圖2。六步法則按照《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》[1]的推薦進(jìn)行揉搓，六步揉搓時(shí)間共計(jì)30 s，見(jiàn)圖3。兩種揉搓方法完成后，待消毒劑繼續(xù)作用至1 min再采樣?？傁緯r(shí)間即從完成雙手消毒劑涂抹時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，至1 min止。

圖2 兩步法衛(wèi)生手消毒的揉搓步驟Figure 2 Two-step hygienic hand disinfection rubbing method

圖3 WHO六步法衛(wèi)生手消毒揉搓步驟Figure 3 WHO six-step hygienic hand disinfection rubbing method

1.2.3 消毒后采樣 消毒完成后，使用含中和劑(成分為0.3%卵磷脂，3%吐溫80，PBS配制而成)的棉拭子對(duì)受試者右手進(jìn)行采樣，采樣方法同左手基線采樣。

1.2.4 接種培養(yǎng)方法 采樣后使用振蕩器將標(biāo)本充分混勻，并分別從每份標(biāo)本中取2份1 mL待檢標(biāo)本接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿內(nèi)，即每份標(biāo)本均同時(shí)接種2個(gè)平行平皿。置于36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用STATA軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，非正態(tài)的計(jì)量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 32名受試者中，男性14名，女性18名；醫(yī)生15名，護(hù)士17名；受試者年齡為22～56歲，中位數(shù)36歲；受試者工齡為1～34年，中位數(shù)5年，兩組患者性別、職業(yè)、年齡及工齡等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩種衛(wèi)生手消毒揉搓方法的消毒效果 兩步法和六步法衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌菌落平均殺滅對(duì)數(shù)值均>1，表明兩組方法的消毒效果均合格；兩種揉搓方法消毒前后的細(xì)菌菌落比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩種手衛(wèi)生消毒揉搓方法的消毒效果Table 1 Disinfection efficacy of two kinds of hand disinfection rubbing method

2.3 兩種衛(wèi)生手消毒揉搓方法的殺菌效果比較 對(duì)手部自然菌的平均殺滅對(duì)數(shù)值，兩步揉搓法和六步揉搓法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.973)。見(jiàn)圖4。

圖4 兩種衛(wèi)生手消毒揉搓方法對(duì)手部自然菌的平均殺滅對(duì)數(shù)值比較Figure 4 Comparison of killing logarithm of hand natural bacteria between two kinds of hand hygiene rubbing methods

3 討論

盡管手衛(wèi)生對(duì)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的作用得到了國(guó)際上的公認(rèn)，但是手衛(wèi)生依從性始終普遍較低，尤其是完成整個(gè)六步揉搓的依從性則更低，這種情況在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)尤為明顯[1]。Tschudin-Sutter等[9]研究簡(jiǎn)化的三步法與WHO六步法手衛(wèi)生揉搓技術(shù)的差異，得出了兩種揉搓方法對(duì)手部自然菌的清除效果沒(méi)有差異的結(jié)論，且簡(jiǎn)化三步法的手衛(wèi)生依從性高于六步法。此外，在Tschudin-Sutter等[8]另一項(xiàng)研究中，還得出了簡(jiǎn)化的三步法對(duì)手部人工染菌的清除效果優(yōu)于六步法。Tschudin-Sutter的兩項(xiàng)研究[8-9]，僅僅是簡(jiǎn)化了手衛(wèi)生的揉搓步驟，總?cè)啻陼r(shí)間不變，均為30 s。有研究[10]證明，減少手部揉搓時(shí)間，可增加手衛(wèi)生的頻率和依從性。另有研究[11]證明，在臨床環(huán)境中，手衛(wèi)生使用15 s與使用30 s手部揉搓時(shí)間對(duì)手部細(xì)菌的清除效果相當(dāng)。

以往的研究基本都是基于減少手衛(wèi)生時(shí)的揉搓步驟或者減少手部揉搓時(shí)間，本研究在前人研究的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步創(chuàng)新性地同時(shí)簡(jiǎn)化了手衛(wèi)生揉搓步驟與揉搓時(shí)間——將揉搓步驟簡(jiǎn)化到兩步；將揉搓時(shí)間縮短至10 s，僅為WHO推薦揉搓時(shí)間的1/3。本研究顯示，在自然狀態(tài)下，兩步法與六步法衛(wèi)生手消毒對(duì)手部自然菌的清除效果相當(dāng)，且兩步法除簡(jiǎn)化了步驟外，其揉搓時(shí)間也大大縮減，因此可能會(huì)提高手衛(wèi)生依從率，也更利于在實(shí)際工作中推廣。

通常所指的手衛(wèi)生包括洗手和衛(wèi)生手消毒。一般情況下，當(dāng)手部有明顯污染物時(shí)，推薦洗手[12]，洗手時(shí)可通過(guò)六步法機(jī)械性摩擦配合洗手液有效去除手部污染物，此時(shí)一步都不能少；當(dāng)手部無(wú)肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，推薦使用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒代替洗手[12]，此時(shí)雙手通過(guò)六步法機(jī)械性摩擦去除污染物的意義就沒(méi)那么大，關(guān)鍵是要確保手消毒劑能夠全部覆蓋手部皮膚及指甲(包括指甲縫)，并作用一定的時(shí)間。

關(guān)于本研究中的幾點(diǎn)設(shè)計(jì)說(shuō)明如下：①簡(jiǎn)化版兩步法保留揉搓指尖步驟，而未采用更為簡(jiǎn)化的僅使手消毒劑覆蓋于手部全表面的一步法，主要考慮到指甲縫里更容易藏污納垢，省去揉搓指尖消毒可能不夠徹底[13]。②在兩種揉搓方法完成后，消毒劑仍繼續(xù)作用至1 min再采樣，主要原因包括兩點(diǎn)：第一，《手消毒劑通用要求》[14]《消毒技術(shù)規(guī)范》[15]及研究采用的手消毒劑說(shuō)明書中均明確指出，衛(wèi)生手消毒時(shí)取適量的手消毒劑于手心，雙手互搓使消毒劑均勻涂布手部每個(gè)部位，作用1 min。第二，盡管《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[12]中提及衛(wèi)生手消毒時(shí)應(yīng)揉搓雙手不得少于15 s至手部干燥，但此方法消毒劑作用時(shí)間不利于標(biāo)準(zhǔn)化，且與《手消毒劑通用要求》[14]及《消毒技術(shù)規(guī)范》[15]中規(guī)定的消毒劑需作用1 min存在出入，因此本研究未采用該做法。③充分按壓取液裝置2次共取液約3.2 mL，因?yàn)閷?duì)于一雙正常大小成年亞洲男性的手而言，1次充分按壓的取液量是不夠的。④研究對(duì)象為臨床醫(yī)護(hù)人員，且在自然工作狀態(tài)下進(jìn)行衛(wèi)生手消毒前后的手部微生物樣本采集，更能真實(shí)地反映實(shí)際情況。

本研究存在以下的局限：①雖然市面上常見(jiàn)的手消毒劑均以乙醇為主要成分，但是仍存在一部分其他類型如季銨鹽類手消毒劑，因此本研究?jī)H代表使用以乙醇為主要成分的速干手消毒劑的情況。②未開(kāi)展多中心、多品牌的手消毒劑試驗(yàn)，因此外推性受限。③盡管《手消毒劑通用要求》[14]《消毒技術(shù)規(guī)范》[15]與產(chǎn)品說(shuō)明書都要求消毒劑至少作用手部1 min，但實(shí)際臨床工作中很難做到，而《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[12]中提到“至少揉搓15 s至干燥”的實(shí)操性更強(qiáng)，這也是本研究后期推廣的局限之一。

目前，正值新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，疫情防控除了需要做好呼吸道保護(hù)以外，做好手衛(wèi)生也同樣重要[16-17]，且新型冠狀病毒對(duì)以乙醇為主要成分的手消毒劑十分敏感，因此采用簡(jiǎn)化的兩步法衛(wèi)生手消毒，可能會(huì)提高手衛(wèi)生依從性，對(duì)于疫情防控及常規(guī)的醫(yī)院感染防控均十分有利。