曹煜隆，單 嬌，龔志忠，匡季秋，高 燕

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院感控處，北京 100044； 2. 北京積水潭醫(yī)院疾控處，北京 100035； 3. 清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084)

中央導(dǎo)管(central line, CL)因操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、血流量充足、保留時(shí)間長(zhǎng)，已成為臨床不可或缺的醫(yī)療手段，2012—2017年我國(guó)CL市場(chǎng)年復(fù)合增長(zhǎng)率為14.80%[1]，且CL使用量將在未來的5年持續(xù)增加[2]。中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)是指留置CL期間或拔除CL 48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染[3]。隨CL使用量的增加，CLABSI的發(fā)生也呈逐年上升的趨勢(shì)，成為最常見的并發(fā)癥之一，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率，還增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本課題組前期回顧北京地區(qū)43所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例資料，發(fā)現(xiàn)平均每例發(fā)生CLABSI的患者住院費(fèi)用增加30 713元[5]。

國(guó)家衛(wèi)生健康委在《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[6]中提出要降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，重點(diǎn)改善中心靜脈導(dǎo)管及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)血流感染問題。《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]頒布距今已有十年，國(guó)內(nèi)大量臨床試驗(yàn)研究表明相關(guān)的干預(yù)措施能有效預(yù)防CLABSI，降低CLABSI的發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)管理成效究竟如何，有多少CLABSI是可以通過科學(xué)管理預(yù)防尚未可知。故本研究運(yùn)用序貫分析(trial sequential analysis, TSA)方法回顧近十年我國(guó)CLABSI預(yù)防控制的研究，以期為進(jìn)一步精細(xì)化管理CLABSI提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 在Medline、SinoMed、CNKI、萬方和維普?qǐng)D書館進(jìn)行全面檢索，檢索時(shí)限為2010年1月—2020年12月發(fā)表的可能涉及CLABSI預(yù)防控制的國(guó)內(nèi)研究。檢索策略以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為例：TKA=(‘導(dǎo)管相關(guān)血流感染’+‘中心靜脈導(dǎo)管感染’+‘CLABSI’+‘CRBSI’) and TKA=(‘預(yù)防’+‘管理’+‘干預(yù)’+‘措施’+‘控制’)。本研究對(duì)論文的語言和發(fā)表形式不作限制。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究為檢索時(shí)限內(nèi)發(fā)表的，符合Cochrane有效實(shí)踐組織方法，以報(bào)告國(guó)內(nèi)管理措施下干預(yù)組與對(duì)照組或干預(yù)前后的CLABSI發(fā)生率的預(yù)防控制研究。排除：①CLABSI危險(xiǎn)因素的研究，包括病例對(duì)照研究、危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)描述等；②不同抗菌輔料、封管方式或消毒劑之間的對(duì)比研究；③無對(duì)照數(shù)據(jù)的預(yù)防CLABSI經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；④預(yù)防CLABSI的相關(guān)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南解讀等；⑤僅會(huì)議摘要無全文；⑥同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位作者分別用Epidata 3.1標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表從已發(fā)表的研究中提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。提取研究設(shè)計(jì)、人群和環(huán)境、干預(yù)試驗(yàn)和結(jié)果測(cè)量的數(shù)據(jù)。主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)是感染患者的比例或CLABSI發(fā)生率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估偏差的隊(duì)列研究和自身前后對(duì)照研究，包括：①分配序列及隱藏方式；②相似的基線測(cè)量結(jié)果；③缺失值的處理方法；④選擇性結(jié)果報(bào)告；⑤研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚。根據(jù)整體質(zhì)量評(píng)估分為高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)綜合與分析 對(duì)于僅報(bào)告匯總數(shù)據(jù)而不能計(jì)算原始數(shù)據(jù)的研究不進(jìn)行分析。研究數(shù)據(jù)處理應(yīng)用R(3.6.3)軟件統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于總體的合并效應(yīng)值采用比值比(odds ratio,OR)及95%的置信區(qū)間(95%CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。異質(zhì)性的大小采用I2值來估計(jì)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)(I2>60%)采用D&L模型，否則采用M-H模型；可預(yù)防的CLABSI比例參考Umscheid等[8]研究：(對(duì)照組患病率-試驗(yàn)組患病率)/對(duì)照組患病率×100%，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)用TSA 0.9.5.10軟件(Copenhagen trial unit, CTU)進(jìn)行序貫分析，樣本含量估計(jì)采用試驗(yàn)序貫分析的理論，計(jì)算方法參考Burcharth等[9]研究：①傳統(tǒng)界值為雙側(cè)，Ⅰ類錯(cuò)誤5%；②α消耗函數(shù)界值統(tǒng)計(jì)學(xué)效能80%，相對(duì)危險(xiǎn)減少率20%，對(duì)照組事件發(fā)生率估算3%，異質(zhì)性矯正基于模型的變異值；③重對(duì)數(shù)定律對(duì)應(yīng)懲罰值λ為2。

CLABSI預(yù)防與控制研究管理措施趨勢(shì)分析，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委在2010年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的管理進(jìn)行要求，按置管時(shí)、置管后對(duì)操作的全流程進(jìn)行劃分，提出相應(yīng)的感染預(yù)防要點(diǎn)。按每一要點(diǎn)逐條對(duì)應(yīng)，從文獻(xiàn)中提取相應(yīng)的管理預(yù)防措施進(jìn)行匯總。使用R(3.6.3) ggridges package進(jìn)行峰巒可視分析。

2 結(jié)果

2.1 納入CLABSI干預(yù)研究基本概況 共檢索到2010年1月—2020年12月發(fā)表的229篇相關(guān)文章，排除：①CLABSI危險(xiǎn)因素分析研究，包括病例對(duì)照研究等36篇；②不同封管方式、敷料、皮膚消毒劑等對(duì)比的研究5篇；③無對(duì)照數(shù)據(jù)的CLABSI預(yù)防控制經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1篇；④綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析等33篇；⑤現(xiàn)狀調(diào)查3篇；⑥指南與解讀6篇；⑦同組數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表1篇；⑧僅會(huì)議摘要無全文2篇。剩余142篇CLABSI預(yù)防控制研究，研究組21 367人次，對(duì)照組22 247人次，合并OR值及95CI%為0.26(0.24～0.29)，總體異質(zhì)性為I2=0。CLABSI預(yù)防與控制研究管理成效與樣本量見圖1。

圖1 CLABSI預(yù)防與控制研究分布圖Figure 1 Distribution of studies on CLABSI prevention and control

近十年CLABSI預(yù)防控制研究中，發(fā)表年份最多的為2017、2018與2020年，分別發(fā)表31、26、17篇，占總研究的21.83%、18.31%和11.97%；發(fā)表年份最少的為2010年(僅1篇)。按地區(qū)分布，發(fā)表相關(guān)研究最多的3個(gè)省份為江蘇、廣東和湖北，分別為18、18、14篇，研究共涉及9 363人，占研究總?cè)藬?shù)的21.47%。內(nèi)蒙古、西藏與青海等地區(qū)尚未發(fā)表相關(guān)研究。合并后可預(yù)防的CLABSI比率為68.53%，從管理成效的時(shí)間分布來看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=18.541，P<0.01)，CLABSI預(yù)防與控制研究管理成效趨勢(shì)見表1。

表1 CLABSI預(yù)防與控制研究管理成效趨勢(shì)Table 1 Management effectiveness trends in studies on CLABSI prevention and control

2.2 試驗(yàn)序貫分析結(jié)果 共納入序貫分析患者43 614例，遠(yuǎn)超所需求的信息量(RIS)22 911例。Z-Score曲線從2012—2013年已趨向平穩(wěn)，說明結(jié)果無限接近真實(shí)值，具有穩(wěn)定性，且已超過試驗(yàn)序貫分析的界值。見圖2。

圖2 CLABSI預(yù)防與控制研究序貫分析Figure 2 Trial sequential analysis on studies on CLABSI prevention and control

2.3 預(yù)防控制管理措施 納入的142篇CLABSI預(yù)防控制研究中，最受管理者關(guān)注的預(yù)防要點(diǎn)前三位是：“嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范”、“定期更換敷料”與“嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，最大無菌屏障”，三項(xiàng)分別占總干預(yù)措施例次比12.57%、12.13%、11.99%。較少進(jìn)行干預(yù)的措施為“醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)帶病置管操作”、“疑似發(fā)生CLABSI及時(shí)拔除導(dǎo)管，尖端微生物培養(yǎng)”、“置管用器械、敷料達(dá)到滅菌水平”，說明此三項(xiàng)措施在2010年前已成為行業(yè)共識(shí)，無需再次進(jìn)行集束化干預(yù)。研究中管理措施隨年份變化見圖3。

注：A為無菌操作；B為嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；C為置管物品滅菌；D為選擇最佳穿刺點(diǎn)；E為穿刺部位消毒；F為醫(yī)務(wù)人員不得帶病置管；G為無菌敷料；H為定期更換敷料；I為導(dǎo)管連接端口消毒；J為患者導(dǎo)管維護(hù)；K為鹽水/肝素封管；L為疑似感染拔管送培養(yǎng)；M為每日評(píng)估盡早拔除；N為定期培訓(xùn)；O為監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)；P為心理輔導(dǎo)；Q為成立質(zhì)控小組。圖3 CLABSI預(yù)防與控制研究管理措施趨勢(shì)Figure 3 Management measure trend of studies on CLABSI prevention and control

3 討論

3.1 近十年我國(guó)CLABSI管理成效 CLABSI是可以預(yù)防的[10]，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)、醫(yī)療改進(jìn)中心(Institute for Healthcare Improvement, IHI)等機(jī)構(gòu)一直致力于CLABSI預(yù)防措施的研究，制定了一系列指南和規(guī)范，推薦不同證據(jù)等級(jí)的預(yù)防控制措施，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)及調(diào)查。2008年美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)停止支付CLABSI的相關(guān)費(fèi)用。有多少CLABSI是可以通過管理預(yù)防，一直是醫(yī)院感染管理研究者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究匯總了2010—2020年間發(fā)表的采取多種方式預(yù)防管理CLABSI的國(guó)內(nèi)研究142篇。據(jù)發(fā)表文獻(xiàn)分析顯示，通過科學(xué)的實(shí)施防控措施可預(yù)防68.53%的CLABSI，基本與國(guó)外相關(guān)的研究結(jié)果一致[8,11]。

CLABSI的發(fā)生給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取真正有效的管理措施尤為重要。研究評(píng)價(jià)表明采取集束化預(yù)防干預(yù)可以更有效地從置管的全過程進(jìn)行管理，降低CLABSI的發(fā)生率?？偨Y(jié)近十年我國(guó)相關(guān)研究干預(yù)措施的分布，結(jié)果顯示“嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范”、“定期更換敷料”與“嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，最大無菌屏障”三項(xiàng)措施占總干預(yù)措施歷次比的36.70%。分析原因：①手衛(wèi)生長(zhǎng)期以來一直被認(rèn)為是預(yù)防控制醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的干預(yù)措施之一[12]；研究[13]顯示，手衛(wèi)生的依從性從47.6% 提高至66.2% 后，醫(yī)院感染率從16.9% 下降至9.9%。②國(guó)內(nèi)多數(shù)研究遵循衛(wèi)生部指南，無菌紗布每日或隔日更換，無菌透明敷料更換時(shí)間為2～3次/周，而對(duì)于如水膠體透明敷料一類指南未提及的新型敷料的更換時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)每周更換1次，不同敷料之間更換時(shí)間的對(duì)比試驗(yàn)不在本次研究討論范圍之內(nèi)。③在2010年指南出臺(tái)之前就有置管時(shí)使用最大無菌屏障措施的報(bào)道，參照美國(guó)IHI組合干預(yù)措施，由專職護(hù)士在最大無菌屏障下完成置管，使導(dǎo)管感染事件間隔時(shí)間從9～94日上升到178～181日，感染率從4.29‰ 降低至0.65‰，下降了85.0%(P<0.05)[14]。

國(guó)家衛(wèi)生健康委于2021年3月對(duì)2010年防控指南進(jìn)行修訂，發(fā)布了《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021年版)》[15]，將導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義更換為血管導(dǎo)管相關(guān)感染(vessel catheter-associa-ted infection, VCAI)。對(duì)其管理要求部分主要更新以下四點(diǎn)：第一，由經(jīng)過培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行血管導(dǎo)管留置與維護(hù)，強(qiáng)調(diào)依法執(zhí)業(yè)與能力培訓(xùn)，本研究匯總近十年干預(yù)措施后發(fā)現(xiàn)從2016年后的研究逐漸意識(shí)到培訓(xùn)的重要性。第二，新增對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，研究中主要包括注意個(gè)人衛(wèi)生，在沐浴或擦身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免淋濕導(dǎo)管，增加感染機(jī)會(huì)，并隨時(shí)關(guān)注患者的心理狀況等。第三，首次明確置管環(huán)境應(yīng)達(dá)到II類環(huán)境要求。第四，應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，定期分析反饋。

3.2 序貫分析 TSA的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于已經(jīng)肯定了干預(yù)措施的療效(達(dá)到足夠的樣本量)，或已被證實(shí)無效的干預(yù)措施，做到及時(shí)停止試驗(yàn)，既節(jié)約了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也更符合倫理學(xué)要求[16]。本研究結(jié)果顯示，累積的信息量已達(dá)到RIS，且Z曲線已和界值相交，說明CLABSI預(yù)防與控制管理的成效已經(jīng)得到證實(shí)，無需后續(xù)更多試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

本次序貫分析最大限度地控制了Ⅰ類錯(cuò)誤(α)，顯示現(xiàn)有研究足以證實(shí)采取《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》預(yù)防CLABSI的有效性，后續(xù)再次依據(jù)此防控指南進(jìn)行CLABSI預(yù)防管理有效性的研究不僅浪費(fèi)人力、物力，且不符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。隨我國(guó)感染預(yù)防控制研究工作不斷地開展，醫(yī)院感染管理工作越來越強(qiáng)調(diào)“用證據(jù)說話”[17]，應(yīng)用最佳證據(jù)改進(jìn)臨床實(shí)踐的質(zhì)量改進(jìn)研究(quality improvement study, QIS)受到醫(yī)院感染管理工作者的廣泛關(guān)注[18]。QIS的目的不僅僅是評(píng)價(jià)干預(yù)是否有效，更重要的是評(píng)判干預(yù)措施在真實(shí)情境中的適用性、可行性和嵌入度。QIS的研究方法豐富，主要包括PDCA循環(huán)、PDSA循環(huán)、失效模式分析(failure modes analysis, FMA)及品管圈(quality control circle, QCC)等。因研究設(shè)計(jì)、干預(yù)策略不同，本研究發(fā)現(xiàn)納入的QIS研究報(bào)告質(zhì)量良莠不齊，后續(xù)研究應(yīng)參考《質(zhì)量改進(jìn)研究的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》(SQUIRE)對(duì)《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021年版)》中預(yù)防要點(diǎn)進(jìn)行臨床研究，以期降低VCAI的發(fā)生率。

3.3 局限性與展望 本研究中發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究結(jié)果僅報(bào)告干預(yù)組與對(duì)照組總?cè)藬?shù)與發(fā)生感染人數(shù)，僅15篇研究中報(bào)告千日導(dǎo)管感染率，平均下降5.05‰。并且，節(jié)省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作為醫(yī)院感染防控研究中結(jié)果展示的重要部分，極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)濟(jì)損失相關(guān)結(jié)果。此外匯總管理成效顯示，總體干預(yù)效果在較長(zhǎng)的隨訪期內(nèi)沒有持續(xù)，反映了通過持續(xù)的、逐步的、多方面的質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)提高CLABSI意識(shí)的必要性。