單 嬌，曹煜隆，楊 琳，劉 爽，任 燕，李 紅，陳 輝，武迎宏,3

(1. 北京積水潭醫(yī)院院感處，北京 100035； 2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100044； 3. 北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心，北京 100044)

近年來我國女性乳腺癌呈迅速增長的趨勢，據(jù)國家癌癥中心2019年公布的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國女性乳腺癌新發(fā)病例約30.4萬例，占新發(fā)女性惡性腫瘤的17.1%，位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病第一位[1-2]。手術(shù)治療是乳腺癌治療康復(fù)過程中的重要一步，而手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是乳腺癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致住院時間延長，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔[3]。

目前國內(nèi)外一些研究已經(jīng)對乳腺癌患者SSI發(fā)病率及其危險因素進行了分析。美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(National Healthcare Safety Network, NHSN) 報道2006—2008年住院患者乳房手術(shù)后SSI發(fā)病率為2.3%，危險因素包括肥胖或體重指數(shù)高、高血糖、吸煙、飲酒、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、既往放射治療、手術(shù)時間長和移植等[4]。國內(nèi)研究[5-7]也表明手術(shù)切口類型、手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病情況等可能是乳房手術(shù)患者SSI的危險因素。但大多數(shù)研究均來自單個機構(gòu)或醫(yī)院，樣本量較小，區(qū)域代表性較差。

本研究基于北京市83所二級及以上醫(yī)療機構(gòu)2012—2017年共6年的SSI目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)，對北京市乳腺癌根治/改良根治術(shù)患者的基本信息和臨床特征進行描述分析，并通過分析確定乳腺癌根治/改良根治術(shù)后發(fā)生SSI的危險因素，探討降低SSI風險的個性化策略。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 研究數(shù)據(jù)來自北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心的北京醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)自2010年起對4種I類清潔切口手術(shù)進行前瞻性目標監(jiān)測。北京市共83所二級及以上醫(yī)療機構(gòu)參與了乳腺癌根治/改良根治術(shù)的SSI監(jiān)測，其中二級醫(yī)院29所，三級醫(yī)院54所。本研究選取了監(jiān)測網(wǎng)中2012—2017年的數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)收集時僅保留擇期的、被歸類為I類清潔切口的手術(shù)，將急診手術(shù)、手術(shù)切口類型為清潔-污染、污染或污穢-感染的排除在外。排除手術(shù)相關(guān)信息未填寫完整、手術(shù)時患有肺炎、手術(shù)部位或傷口感染、尿路感染、免疫缺陷疾病的患者。見圖1。

圖1 北京市乳腺癌根治/改良根治術(shù)后SSI目標性監(jiān)測病例篩選過程Figure 1 Case screening process for targeted surveillance on SSI after radical mastectomy for breast cancer in Beijing City

1.2 診斷標準 手術(shù)類型分類采用國際疾病分類，手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼。其中編碼85.43為乳腺癌改良根治術(shù)，單側(cè)；編碼85.46為乳腺癌根治術(shù)，雙側(cè)；編碼85.45為乳腺癌根治術(shù)，單側(cè)。SSI診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，患者特征描述分析中，正態(tài)分布的連續(xù)性變量以平均值±標準差表示，非正態(tài)分布的連續(xù)型變量用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，分類變量以例數(shù)及構(gòu)成比表示。術(shù)后SSI發(fā)病率隨時間變化趨勢采用趨勢性卡方檢驗。對SSI發(fā)生的相關(guān)因素，首先對連續(xù)變量進行分層，后與其他分類變量一起進行χ2檢驗進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量和臨床上認為與感染關(guān)系密切的變量納入logistic回歸模型進行多因素回歸分析，分析采用Forward LR法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 本研究共納入患者8 248例，其中男性64例，女性8 184例。發(fā)生SSI 62例，SSI發(fā)病率0.75%，均為女性，其中表淺切口43例(69.35%)，深部切口19例(30.65%)。SSI患者的手術(shù)前住院日、手術(shù)時間、術(shù)中失血量均高于非SSI患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?；颊咝g(shù)后入住過重癥監(jiān)護病房(ICU)，有高血壓、糖尿病、高脂血癥，ASA評分III級及以上，有引流、脂肪液化、聯(lián)合使用抗菌藥物患者的SSI發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術(shù)患者的基本臨床特征Table 1 Basic clinical characteristics of patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast cancer from 2012 to 2017

2.2 不同年份乳腺癌患者SSI發(fā)病情況 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術(shù)目標性監(jiān)測病例逐年上升，從2012年的823例上升至2017年的2 486例。經(jīng)趨勢性卡方檢驗，乳腺癌根治/改良根治術(shù)患者SSI發(fā)病率呈逐年遞減趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.94，P<0.05)。見表2。

表2 2012—2017年乳腺癌根治/改良根治術(shù)患者SSI發(fā)病情況Table 2 Occurrence of SSI in patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast can-cer from 2012 to 2017

2.3 SSI危險因素的logistic回歸分析 將單因素分析顯示有意義的危險因素：手術(shù)前住院日、手術(shù)時間、入住過ICU、失血量、高血壓、糖尿病、ASA評分、引流、脂肪液化、聯(lián)合使用抗菌藥物納入多因素logistic回歸分析。logistic回歸模型在調(diào)整了年齡、醫(yī)院級別等因素后顯示糖尿病、術(shù)后入住過ICU、手術(shù)時間和ASA評分是乳腺癌手術(shù)患者發(fā)生SSI的危險因素。Hosmer-Lemesho檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度較好(P=0.47)，糖尿病患者相較于非糖尿病患者，術(shù)后SSI的風險增加(OR=2.99, 95%CI:1.33～6.73)；術(shù)后入住過ICU的患者發(fā)生SSI的風險是未入住過ICU的5.72倍(OR=5.72, 95%CI:1.68～19.45)；手術(shù)時間每增加1 h，SSI發(fā)生的的風險增加27%(OR=1.27, 95%CI:1.11～1.46)；ASA評分每高一個級別，SSI發(fā)生的風險將增加54%(OR=1.54, 95%CI:1.01～2.35)。見表3。

表3 乳腺癌根治/改良根治術(shù)患者SSI多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on SSI in patients undergoing radical mastectomy/modified mastectomy for breast cancer

3 討論

NHSN對I類清潔切口如乳房手術(shù)SSI的發(fā)病率預(yù)計較低(1%～2%)，國外文獻[9-11]報道的乳房手術(shù)后SSI發(fā)病率普遍較高，約5%。王文靜等[12]對1 332例乳房手術(shù)患者手術(shù)后感染情況進行分析，SSI發(fā)病率為2.55%。本研究8 248例病例中，發(fā)生SSI 62例，發(fā)病率為0.75%，低于國內(nèi)外報道的發(fā)病率，分析原因一方面因為SSI發(fā)病率的變化取決于手術(shù)類型、感染定義、確定感染的監(jiān)測方法和術(shù)后隨訪時間長短等因素。例如美國乳腺外科醫(yī)生學(xué)會進行的建立質(zhì)量管理體系的項目中，為了不低估乳腺癌患者的SSI負擔，將術(shù)后蜂窩織炎患者歸為SSI[13]。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高、圍手術(shù)期管理的改善、無菌維持的保障等，SSI發(fā)病率逐年降低，本研究中的數(shù)據(jù)也顯示，2012—2017年北京市乳腺癌患者手術(shù)后SSI發(fā)病率呈降低趨勢。

此外，隨著醫(yī)療服務(wù)效率的不斷提高，患者平均住院日縮短，而部分患者SSI發(fā)生在出院后。《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》和NHSN均建議對手術(shù)后30 d或更久(如果涉及到植入物)的SSI進行監(jiān)測。本研究監(jiān)測數(shù)據(jù)主要記錄患者住院期間的感染情況，因此獲得的SSI發(fā)病率和危險因素主要針對患者住院期間的情況。

本研究表明，糖尿病與SSI風險增加有關(guān)，與之前的研究結(jié)果相符?；颊咔锌诓l(fā)癥的主要原因是術(shù)后局部血管供應(yīng)的中斷繼發(fā)組織缺氧。因此，許多心血管危險因素與切口并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)，如吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病等[14]。Rifkin等[15]對2010—2015年美國外科醫(yī)師學(xué)會(American College of Surgeons)國家手術(shù)質(zhì)量改善計劃(National Surgical Quality Improvement Program)數(shù)據(jù)庫評估發(fā)現(xiàn)，在全乳切除術(shù)中，糖尿病與淺部切口(OR=1.56；P=0.04)和深部切口(OR=2.07；P=0.04)SSI發(fā)病率升高相關(guān)。2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于SSI防控措施指南中建議對接受外科手術(shù)的糖尿病和非糖尿病成年患者采用圍手術(shù)期強化血糖控制方案，以降低SSI的風險[16]。美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會聯(lián)合美國感染病學(xué)會(SHEA/IDSA)和美國醫(yī)學(xué)院(American College of Physicians)建議對于所有外科手術(shù)患者應(yīng)控制血糖目標水平在140～200 mg/dL (7.8～11.1 mmol/L)或血糖上限控制在180 mg/dL(10mmol/L)或198 mg/dL(11mmol/L)，對乳房手術(shù)也不例外[17-18]。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)時間每增加1 h，手術(shù)后發(fā)生SSI的風險將增加27%，SSI患者的平均手術(shù)時間比非SSI患者長0.47 h，約30 min。這與一項對81個前瞻性和回顧性研究匯總分析的結(jié)果相符，該研究表明延長手術(shù)時間與SSI之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間每延長15、30、60 min，發(fā)生SSI的概率分別增加13%、17%、37%，SSI患者的平均手術(shù)時間比非SSI患者長約30 min[19]?？梢娧娱L手術(shù)時間會增加SSI的風險。考慮到SSI對患者預(yù)后和醫(yī)療經(jīng)濟負擔的重要性，手術(shù)團隊應(yīng)努力通過術(shù)前充分細致的評估、準備，術(shù)中熟練的操作，彼此間嫻熟的配合等減少手術(shù)時間，這一目標非一日之功，需要長時間的積累和醫(yī)務(wù)人員工作流程中良好的磨合。

荷蘭的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，高ASA評分(II和III～IV)是SSI的危險因素(OR=1.5，95%CI:1.1～2.0；OR=3.0, 95%CI:1.7～5.3)[20]。Morikane等[21]對日本醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(Japan Nosocomial Infection Surveillance，JANIS)2008、2010年的數(shù)據(jù)進行分析顯示，在胸外科手術(shù)和冠狀動脈旁路移植手術(shù)中ASA評分較高在SSI風險預(yù)測模型中具有重要意義。而國內(nèi)外尚無證據(jù)表明乳腺癌手術(shù)后SSI風險與ASA評分的關(guān)系。本研究通過數(shù)據(jù)分析顯示，ASA評分每高一個級別，SSI的風險增加54%。乳腺癌手術(shù)是限期手術(shù)，患者的ASA評分也許并不能在短時間內(nèi)達到一個更好的級別，但是對于患者在ASA方面的充分評估有利于手術(shù)團隊重視SSI的預(yù)防和監(jiān)測，最終能讓更多的患者獲益。

目前尚無專門文獻報道乳腺癌手術(shù)后進入ICU與患者發(fā)生SSI的關(guān)系。一項對美國7個脊柱外科中心接受4年選擇性脊柱手術(shù)患者的研究顯示，術(shù)后入住過ICU的患者患SSI的風險更高(RR=2.1，P=0.005)[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后入住過ICU的患者發(fā)生SSI風險是未入住過ICU患者的5.72倍。推測可能與術(shù)后入住過ICU的患者病情較重、年齡大、基礎(chǔ)疾病多等原因相關(guān)。因為絕大部分I類切口的手術(shù)感染微生物來源于切口縫合之前，所以患者在ICU入住過程中發(fā)生外源性感染可能性并不大。

本研究是北京地區(qū)首次進行的SSI多中心前瞻性隊列研究，與以往的單中心小樣本研究相比，具有更好的區(qū)域代表性。從2012年起參與SSI監(jiān)測的病例逐年增多，體現(xiàn)了各單位對SSI監(jiān)測的重視程度以及監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的逐步完善。每年北京質(zhì)控中心會對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行質(zhì)量檢查，對數(shù)據(jù)質(zhì)量的保證也起到了促進作用。本研究通過對SSI監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，證實了北京地區(qū)乳腺癌手術(shù)后發(fā)生SSI存在一些危險因素，為臨床評估患者感染風險，制定個性化治療和護理方案提供理論依據(jù)，對于乳腺癌擬行根治術(shù)的患者，圍手術(shù)期血糖的控制、患者術(shù)前全身狀況的調(diào)整改善、術(shù)前手術(shù)團隊的充分評估和術(shù)中以縮短手術(shù)時間為目標的流程優(yōu)化，于手術(shù)后的SSI防控是有幫助的。

本研究仍存在一定的局限性，首先，研究中個別影響因素無法明確與結(jié)局的因果關(guān)系，如患者是因為感染而進入ICU還是進入ICU后發(fā)生相關(guān)感染，即在收集數(shù)據(jù)時未記錄暴露因素與感染發(fā)生的時間順序。此外，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷推進，危險因素的種類也在增加，本次前瞻性隊列研究未收集患者身高、體重、吸煙飲酒情況等可能與SSI相關(guān)的基本信息。因此，更為精準的循證措施依據(jù)依賴不斷改進的數(shù)據(jù)質(zhì)量，不斷調(diào)整防控策略。

致謝：向各醫(yī)院參與本項目的人員在數(shù)據(jù)收集中的貢獻表示感謝。特別感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(東院)、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京世紀壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京市順義區(qū)婦幼保健院、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院等對本研究的貢獻。