魏詩晴，凃 敏，賴曉全，徐 敏，譚 莉，韓 穎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430030)

我國醫(yī)療廢物分為感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性五類[1]，具有感染性、毒性、腐蝕性、易燃性等多種危險(xiǎn)特性[2]，醫(yī)療廢物分類、處置的過程存在危害人體健康和環(huán)境安全的雙重風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療廢物無害化的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)減量化、資源化才是醫(yī)療廢物管理的長久之策，為了解我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物分類、處置的現(xiàn)狀，本研究對(duì)全國各類各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層抽樣的方法，截至2019年11月底，我國共有三級(jí)醫(yī)院2 681所、二級(jí)醫(yī)院9 478所、一級(jí)/未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)21 813所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站17 693所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36 179所，以全國22個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樣本庫，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別建立抽樣框，分別在每個(gè)抽樣框內(nèi)隨機(jī)抽取630所三級(jí)醫(yī)院、776所二級(jí)醫(yī)院、85所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、38所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、45所一級(jí)或未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共1 574所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法 由醫(yī)療廢物分類目錄修訂專家組根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物分類目錄》設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，采用問卷調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物分類、處置現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并通過“問卷星”將問卷發(fā)送至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專職感染監(jiān)控人員，并對(duì)回收問卷進(jìn)行核查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般情況 共發(fā)放問卷1 574份，回收有效問卷1 345份，問卷有效回收率85.45%。問卷回收有效的1 345所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 021所(75.91%)，專科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)324所(24.09%)，包括口腔醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、健康管理中心等多類?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)；91.90%為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，7.73%為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他混合類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)占0.37%。見表1。

表1 1 345所醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別與性質(zhì)[所(%)]Table 1 Levels and nature of 1 345 MIs (No. of MIs [%])

2.2 醫(yī)療廢物分類處置情況 病原體培養(yǎng)物、標(biāo)本、菌種、毒種保存液廢棄后處置方式正確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 261所(93.75%)，收治傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療廢物管理和處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 327所(98.66%)。68.21%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將人體組織器官等病理性廢物交由專業(yè)的醫(yī)療廢物處置單位處置，97.45%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)普通產(chǎn)婦的胎盤處置規(guī)范，72.13%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將死胎交由殯儀館處置。對(duì)于藥物性廢物的處置，55.74%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將批量過期的化療藥物或細(xì)胞毒性藥物交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處理，88.34%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將少量剩余疫苗作為感染性廢物處理。對(duì)于批量廢棄的病理性廢液、消毒劑、化學(xué)試劑的處置，分別有30.38%、25.42%、35.57%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交由專業(yè)危廢中心處置，其余大部分將其交醫(yī)療廢物處置單位或倒入醫(yī)院下水道，醫(yī)療廢物分類處置的具體情況見表2。

表2 1 345所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物分類處置情況Table 2 Classified disposal of medical waste in 1 345 MIs

以上所列病理性廢物、死胎、部分藥物性廢物及化學(xué)性廢物規(guī)范分類處置所占構(gòu)成比隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的降低呈下降趨勢，其中人體組織器官、死胎、批量過期的化療藥物或細(xì)胞毒性藥物、批量廢棄的病理性廢液在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處置方式所占構(gòu)成比不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療廢物分類處置情況Table 3 Classified disposal of partial medical wastes at all levels of MIs

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他常見廢棄物的處置方式 大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將普通患者的氧氣濕化瓶、一次性止血帶、消毒劑、化學(xué)試劑空瓶、一次性鞋套、固定石膏、一次性被罩、床單、枕套作為醫(yī)療廢物處理；將紙、塑料類外包裝以及普通患者的尿不濕、衛(wèi)生巾作為生活垃圾來處理；77.18%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一次性輸液瓶(袋)列入可回收廢物，45.21%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將青霉素等一般玻璃藥瓶作為可回收廢物。見表4。

表4 1 345所醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他常見廢物分類處置方式Table 4 Classified disposal of other medical waste in 1 345 MIs

3 討論

病原體培養(yǎng)物、標(biāo)本、菌種、毒種保存液以及收集傳染病或疑似傳染病患者的生活垃圾都是感染性廢物中比較特殊的類別，前者需要采用壓力蒸汽滅菌或消毒劑浸泡后方可作為一般感染性廢物進(jìn)行處理[3]，而后者需要采用雙層醫(yī)療廢物袋進(jìn)行收集處置，對(duì)于這兩項(xiàng)的處置，本次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本符合要求，而病理性廢物、藥物性廢物以及化學(xué)性廢物的分類處置問題比較突出。

2013年頒布的《醫(yī)療廢物分類目錄》[1]對(duì)胎盤和死產(chǎn)胎兒的處置比較模糊[4]，《醫(yī)療廢物分類目錄(修訂稿)(試點(diǎn)單位試行稿)》中明確產(chǎn)婦放棄的胎盤以及胎齡16周以下的及胎重不足500 g的死亡胎兒作為病理性廢物處理[5]，本次調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都能規(guī)范落實(shí)胎盤的處置措施，產(chǎn)生死胎交由殯儀館處置的也占比較高，由此可見該項(xiàng)分類的細(xì)化有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)胎盤、死產(chǎn)胎兒的分類和處置。國家環(huán)?？偩?004年發(fā)布的《醫(yī)療廢物集中焚燒處置工程建設(shè)技術(shù)要求》(試行)明確規(guī)定，手術(shù)或尸檢后能辨認(rèn)的人體組織、器官及死胎宜送火葬場焚燒處理，而本次調(diào)查中大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)(68.21%)將人體組織器官等病理性廢物均交由醫(yī)療廢物處置單位，并未根據(jù)具體情況區(qū)別處置。

化療藥物或細(xì)胞毒性藥物包括具有致癌性、可疑致癌性以及免疫抑制性的藥物[6]，如若批量廢棄且處理不當(dāng)，則會(huì)帶來極大的健康危害，調(diào)查中交由具備資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置的醫(yī)院僅占55.74%，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多作為普通感染性廢物進(jìn)行處理，說明此類醫(yī)療廢物的分類處置管理存在較大漏洞。少量廢棄疫苗的處置方式也沒有統(tǒng)一，目前還是以感染性廢棄物處置為主，但是疫苗種類繁多，處置方式還有待進(jìn)一步明確和細(xì)化。

化學(xué)性廢物主要包括各類液態(tài)的化學(xué)劑和消毒劑，病理科、內(nèi)鏡中心的診療活動(dòng)均會(huì)產(chǎn)生大量的廢棄液，簽約專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置的醫(yī)院占比僅達(dá)到30%左右，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)交由醫(yī)療廢物處置單位或?qū)⑵渲苯拥谷胂滤琅欧?，一般的醫(yī)療廢物處置單位并不具備處置化學(xué)性廢棄物的資質(zhì)和能力，而排入下水道會(huì)導(dǎo)致排污管道腐蝕，發(fā)生滲漏，造成土壤及水體的化學(xué)性污染，尤其對(duì)于缺乏污水處理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接排放還會(huì)造成生物危害，危害生態(tài)健康, 還有小部分醫(yī)院因未找到合適的處置機(jī)構(gòu)而將大量廢棄液儲(chǔ)存在院內(nèi)，存在極大的安全隱患。目前國內(nèi)處置醫(yī)療廢物的方式主要包括焚燒技術(shù)和非焚燒技術(shù)，兩種技術(shù)在2012年各占50%[7]，2018年底時(shí)非焚燒處理設(shè)施占比已高達(dá)63%，數(shù)量遠(yuǎn)高于焚燒設(shè)施，相較于焚燒技術(shù)，非焚燒技術(shù)具有運(yùn)行費(fèi)用低、污染少的特點(diǎn)，但其并不適用于藥物性廢物、化學(xué)性廢物以及部分病理性廢物[8]，很多城市都缺乏具備專業(yè)資質(zhì)的藥物性、化學(xué)性及病理性廢棄物處置機(jī)構(gòu)，并且其處置費(fèi)用相對(duì)較高，這也使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)望而卻步。不過國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了一些環(huán)保便捷的處理方式，比如本次調(diào)查中有一小部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始使用的廢液回收機(jī)，化學(xué)性廢液經(jīng)處理后可以回收進(jìn)行二次利用，還可以學(xué)習(xí)國外一些處置方式，比如采用固化、封裝等方式將化學(xué)性廢液進(jìn)行無害化處理[9]。從長遠(yuǎn)來看，還是應(yīng)加快建立各區(qū)域集中回收處置單位，健全醫(yī)療廢物回收處置網(wǎng)絡(luò)，納入市場競爭機(jī)制，規(guī)范管理。本次調(diào)查顯示三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療廢物處置規(guī)范性高于二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院又強(qiáng)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站)以及一級(jí)/未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等層面的支持較為有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及一級(jí)/未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理工作規(guī)范落實(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)存在交通不便、技術(shù)落后等問題，應(yīng)給予更多關(guān)注[10]。

國家衛(wèi)生健康委在2005年《關(guān)于明確醫(yī)療廢物分類有關(guān)問題的通知》中明確未被污染的一次性輸液瓶(袋)不屬于醫(yī)療廢物，不必按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，但仍有12.04%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為醫(yī)療廢物處置；紙塑類外包裝以及消毒劑、化學(xué)試劑空瓶不屬于醫(yī)療廢物，固定石膏、普通患者的尿不濕、衛(wèi)生巾、一次性鞋套以及一次性被罩、床單、枕套是否屬于醫(yī)療廢物尚無明確界定，除紙塑類外包裝、尿不濕、衛(wèi)生巾目前主要作為生活垃圾處理外，其余類別均主要作為醫(yī)療廢物處理，這與減少醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的目的相悖。氧氣濕化瓶和一次性止血帶雖然屬于醫(yī)療用品的范疇，但是在未被污染的情況下一刀切作為醫(yī)療廢物處理，也從源頭上增加了醫(yī)療廢物產(chǎn)生量。2019年底暴發(fā)的新冠肺炎疫情導(dǎo)致口罩、帽子、鞋套、隔離衣及防護(hù)服等一次性防護(hù)用品大量消耗，使得醫(yī)療廢物產(chǎn)量陡增[11]，如今疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，更為醫(yī)療廢物管理帶來了長期的、巨大的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療廢物管理最重要的一步就是最大限度地減少廢物產(chǎn)生[12]，應(yīng)以減少醫(yī)療廢物產(chǎn)量為核心目的，根據(jù)處置技術(shù)明確醫(yī)療廢物分類，使得實(shí)際操作時(shí)有據(jù)可憑、有章可循，鼓勵(lì)回收和循環(huán)利用，尤其對(duì)于藥物性、化學(xué)性廢物，既要從源頭做好規(guī)劃、避免浪費(fèi)，還應(yīng)積極引入易推廣、成本低、效果好且環(huán)保的先進(jìn)適用技術(shù)，強(qiáng)化分類處置措施的規(guī)范落實(shí)，最終達(dá)到保護(hù)人類健康和環(huán)境生態(tài)的目的。