潘 濤， 田詩云， 張 濤， 紀(jì)東華

股腘動(dòng)脈缺血性疾病血管腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低，恢復(fù)時(shí)間短，目前已成為患者首選治療方法。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）提供了良好的近期效果，但12個(gè)月再狹窄率高達(dá)40%～50%［1-2］。金屬裸支架解決了PTA術(shù)后回縮問題，但內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后12個(gè)月支架內(nèi)再狹窄率仍高達(dá)20%～40%［2-3］。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）中抗細(xì)胞增殖藥物紫杉醇可持續(xù)存在于血管壁中長達(dá)180 d并持續(xù)抑制內(nèi)膜增生，從而提高遠(yuǎn)期通暢率［4-5］。許多臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，DCB治療股腘動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病與普通球囊血管成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）與金屬裸支架相比具有更高的遠(yuǎn)期通暢率、更低的靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）率［2］。目前關(guān)于DCB治療股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞病變預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較少，貧血因素對DCB術(shù)后再狹窄研究鮮有報(bào)道。本研究通過回顧性分析DCB治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥（atherosclerotic occlusion，ASO）患者臨床資料，探討貧血與術(shù)后再狹窄的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用DCB成功治療的股腘動(dòng)脈ASO患者臨床資料，包括年齡、性別、心腦血管疾病、術(shù)前血紅蛋白（Hb）、踝-肱指數(shù)（ABI）及Rutherford分級等。為單純評價(jià)貧血對DCB術(shù)后再狹窄的影響，排除腎功能不全、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等因素造成的貧血及DCB術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)救支架患者。共納入DCB治療股腘動(dòng)脈ASO患者91例，平均年齡（70.76±7.51）歲，其中男63例（69.2%），女28例（30.8%）；病變長度平均（19.99±11.09）cm，61例（67.0%）為泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（TASC）C/D級，37例（40.7%）累及腘動(dòng)脈，10例（11.0%）重度鈣化［6］；術(shù)前ABI為0.39±0.25；36例（39.6%）為間歇性跛行（Rutherford 1～3級），55例（60.4%）為重癥肢體缺血（crictial limb ischemia，CLI）（Rutherford 4～6級）；術(shù)前貧血36例（39.6%），術(shù)前無貧血55例（60.4%），見表1。

表1 患者基本資料和病變特點(diǎn)

術(shù)前Hb定義為術(shù)前最后一次測得值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對貧血的標(biāo)準(zhǔn)定義術(shù)前貧血（男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L）。根據(jù)Rutherford分級，分為間歇性跛行組（n=36，Rutherford 1～3級）和CLI組（n=55，Rutherford 4～6級）。

1.2 DCB治療

術(shù)前完善腹主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈CTA，常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）和西洛他唑（100 mg/d）治療。術(shù)中靜脈推注3 000～5 000 U普通肝素使全身肝素化，之后普通肝素1 000 U間隔1 h補(bǔ)充。

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，根據(jù)靶動(dòng)脈病變位置和特征確定同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺，同側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6～7 F短鞘（日本Terumo公司）或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆穿刺翻山至患側(cè)留置6～7 F長鞘（美國Cook公司）；0.018或0.035英寸導(dǎo)絲配合CXI支撐導(dǎo)管（美國Cook公司）開通狹窄閉塞段；普通球囊預(yù)擴(kuò)張，紫杉醇DCB（直徑比目標(biāo)動(dòng)脈直徑小1 mm，北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司）擴(kuò)張3 min（若需用另一DCB，至少重疊5 mm）；膝下脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈至少開通一條流出道。

術(shù)后72 h內(nèi)低分子肝素4 250 U間隔12 h皮下注射抗凝治療，繼續(xù)長期口服阿司匹林（100 mg/d）、西洛他唑（100 mg/d）和至少口服6個(gè)月氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板集聚治療。

1.3 隨訪

所有患者出院前復(fù)查ABI和靶血管多普勒超聲，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)檢查。隨訪終點(diǎn)為12個(gè)月一期通暢率。一期通暢率定義為多普勒超聲超聲、動(dòng)脈造影或CTA未發(fā)現(xiàn)靶病變治療部位再狹窄（＞50%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，用卡方檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)。Kaplan-Meier生存曲線分析12個(gè)月一期通暢率，兩組生存曲線比較用Log-rank檢驗(yàn)。多因素logistic回歸法分析再狹窄危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

91例患者術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，ABI為0.82±0.16（P＜0.001），Rutherford分級明顯改善（P＜0.001）。貧血與無貧血組男性分別為23例與40例（P=0.375），貧血與非貧血組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）；36例貧血患者中輕度貧血34例（94.4%），中度貧血2例（5.6%），無重度貧血。

Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，12個(gè)月一期通暢率為80.2%（圖1①）。共有18例患者發(fā)生再狹窄，其中貧血組12例（33.3%），無貧血組6例（10.9%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。再狹窄組、無再狹窄組分別有貧血12例（66.7%）、24例（32.9%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。再狹窄組患者與無再狹窄組患者相比病變鈣化更嚴(yán)重（27.8%對6.8%，P=0.034），腘動(dòng)脈易受累（61.1%對35.6%，P=0.049），Hb更低［（120.94±19.51）g/L對（134.48±16.28）g/L，P=0.003）］，缺血癥狀更重（CLI 83.3%對54.8%，P=0.027）。12個(gè)月一期通暢率在重度鈣化、無重度鈣化患者分別為60.0%、82.7%（Log-rankP=0.073，圖1②），貧血組患者（66.7%）顯著低于無貧血組患者（89.1%）（Log-rankP=0.006，圖1③），累及腘動(dòng)脈患者（67.6%）低于未累及腘動(dòng)脈患者（88.9%）（LogrankP=0.012，圖1④），CLI組患者（70.9%）顯著低于跛行組患者（94.4%）（Log-rankP=0.008，圖1⑤）。多因素logistic回歸分析顯示，貧血（OR=5.297，95%CI=1.179～23.800，P=0.030）、重度鈣化（OR=12.213，95%CI=1.806～82.579，P=0.010）是影響股腘動(dòng)脈ASO患者DCB術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 DCB術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素

圖1 患者術(shù)后12個(gè)月一期通暢率Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

目前血管腔內(nèi)技術(shù)已成為治療股腘動(dòng)脈缺血性疾病首選方式，但術(shù)后再狹窄影響其療效及預(yù)后。股腘動(dòng)脈病變范圍通常呈彌漫性和閉塞性，運(yùn)動(dòng)時(shí)易受腿部周圍肌肉壓縮及膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)械力影響，因此腔內(nèi)治療股腘動(dòng)脈病變具有挑戰(zhàn)性，再狹窄發(fā)生率較高［7］。股腘動(dòng)脈缺血性疾病DCB術(shù)后再狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素及其有效防治，一直是臨床研究密切關(guān)注的重點(diǎn)。貧血作為臨床上重要且常見疾病，然而關(guān)于股腘動(dòng)脈缺血性疾病DCB術(shù)后再狹窄的影響因素研究鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果初步顯示，貧血是股腘動(dòng)脈ASO患者DCB術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。

有研究表明，DCB治療下肢動(dòng)脈病變的再狹窄率、管腔丟失率及避免TLR率明顯優(yōu)于POBA［4］。早期IN.PACT SFA研究結(jié)果顯示，DCB組12個(gè)月通暢率（82.2%）顯著高于POBA組（52.4%）［3］。MDT-2113SFA研究顯示，DCB組12個(gè)月一期通暢率明顯優(yōu)于PTA組（89%對48%）［8］。LEVANTⅡ研究顯示，DCB術(shù)后12個(gè)月通暢率（65.2%）優(yōu)于普通球囊組（52.6%），DCB組TLR率（12.3%）低于普通球囊組（16.8%）［9］。DCB治療長段復(fù)雜股腘動(dòng)脈病變同樣取得了良好效果。Tepe等［6］報(bào)道DCB治療股腘動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）前瞻性研究，病變長度為平均（22.83±9.76）cm，12個(gè)月一期通暢率為85.3%。Schmidt等［10］回 顧 分 析IN.PACT DCB研 究，病 變 長度為平均（24±10.2）cm，1年、2年一期通暢率分別為79.2%、53.7%。本研究中患者病變長度為平均（19.99±11.09）cm，12個(gè)月一期通暢率為80.2%，與上述研究結(jié)果基本一致。

早期研究發(fā)現(xiàn)下肢ASO患者中貧血發(fā)生率高，Hb與下肢ASO發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［11］。本研究顯示貧血與股腘動(dòng)脈ASO患者DCB術(shù)后再狹窄有關(guān)。Desormaisa等［12］研究顯示貧血與外周動(dòng)脈疾病（PAD）患者死亡率和截肢率相關(guān)，Hb越低死亡率和截肢率越高，貧血及其嚴(yán)重程度是PAD住院患者死亡率和截肢率的獨(dú)立預(yù)測因素。有研究報(bào)道CLI患者與跛行患者相比貧血發(fā)生更為普遍［13］。也有研究提示術(shù)前貧血是CLI患者死亡的危險(xiǎn)因素，術(shù)前Hb＜100 g/L患者30 d內(nèi)死亡 率更高、1年和5年生 存率更 低［14］。王海瑞等［15］研究表明Hb是影響股腘動(dòng)脈支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的危險(xiǎn)因素，Hb低是ISR獨(dú)立預(yù)測因子。以上研究均表明貧血與下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變患者預(yù)后密切相關(guān)，臨床實(shí)踐中需對貧血及其嚴(yán)重程度引起足夠重視，采取積極有效的治療措施，以降低再狹窄發(fā)生率，提高生存率。

貧血造成股腘動(dòng)脈ASO患者DCB術(shù)后再狹窄發(fā)生率增加的可能機(jī)制：①動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一種慢性炎癥性疾病，貧血可導(dǎo)致心輸出量增加、血流動(dòng)力學(xué)改變，加重血管內(nèi)皮損傷，從而引起血管壁炎性反應(yīng)，導(dǎo)致再狹窄發(fā)生［15］；②貧血與氧化應(yīng)激有關(guān)，紅細(xì)胞是血液抗氧化能力的重要組成部分、流動(dòng)的自由基清除劑，低密度脂蛋白極易被自由基氧化形成泡沫細(xì)胞［16］，貧血時(shí)紅細(xì)胞數(shù)量減少造成泡沫細(xì)胞形成增多，從而加重動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致再狹窄；③貧血時(shí)自由基和抗氧化劑失衡誘發(fā)氧化應(yīng)激，同樣會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［16］，從而使內(nèi)皮細(xì)胞因子分泌紊亂，引起血管收縮、血管平滑肌增殖與遷移、管壁重塑，導(dǎo)致再狹窄；④膽紅素是血紅素終末代謝產(chǎn)物，具有抗氧化活性［17］，貧血引起血清總膽紅素水平過低，機(jī)體抗氧化能力降低，進(jìn)而間接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。已有研究表明膽紅素偏低與冠狀動(dòng)脈介入治療和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后ISR發(fā)生率增高相關(guān)［18-19］。

少數(shù)研究對DCB血管成形術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。Schmidt等［10］研究顯示，男性、嚴(yán)重鈣化和肥胖是再狹窄危險(xiǎn)因素。IN.PACT SFA研究中男性、病變長度、嚴(yán)重鈣化和既往同側(cè)血運(yùn)重建，被認(rèn)為是再狹窄危險(xiǎn)因素［20］。另有研究顯示累及腘動(dòng)脈和重度鈣化是術(shù)后通暢率的獨(dú)立相關(guān)因素［21］。Roh等［7］研究表明CLI和高膽固醇血癥，是再狹窄獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究中重度鈣化、貧血是DCB術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，病變長度、累及腘動(dòng)脈、CLI未顯示對通暢率的影響，這可能是患者基本資料及病變特點(diǎn)與其他研究不同所致。

本研究局限性：①單中心回顧性分析樣本量有限，需進(jìn)一步通過前瞻性大樣本臨床試驗(yàn)研究Hb與DCB術(shù)后再狹窄的關(guān)系；②僅關(guān)注貧血對12個(gè)月一期通暢率的影響，需進(jìn)一步深入探討貧血與TLR率、生存率、遠(yuǎn)期通暢率的關(guān)系；③僅關(guān)注貧血與再狹窄的關(guān)系，未針對貧血嚴(yán)重程度和再狹窄進(jìn)一步分層研究。

總之，DCB治療股腘動(dòng)脈ASO患者具有良好的12個(gè)月一期通暢率，貧血和重度鈣化是DCB術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。