李?yuàn)檴櫍?李開艷， 黃 哲， 吳曉貝， 羅鴻昌

原發(fā)性肝癌是我國(guó)目前發(fā)病率排行第4位的惡性腫瘤、第3位的腫瘤致死病因［1］。手術(shù)治療是小肝癌的首選治療手段之一，目前超聲引導(dǎo)下MWA憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在小肝癌治療中得到廣泛應(yīng)用。在臨床工作中，檢出23.4%～34.7%肝癌病灶置于特殊部位［2］，這些部位的病灶常由于進(jìn)針困難，甚至首次消融不完全而歸為消融治療相對(duì)禁忌證［3］，從而影響治療決策。本文回顧性分析對(duì)于特殊部位原發(fā)性小肝癌超聲引導(dǎo)下MWA與手術(shù)切除的對(duì)比療效，旨在為臨床提供最佳的治療方案選擇。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來(lái)源 收集我院2011年1月至2019年5月240例特殊部位小肝癌患者資料，其中超聲引導(dǎo)下MWA組116例，手術(shù)切除組124例。年齡22～87歲。兩組患者基本情況，見表1。

表1 患者基礎(chǔ)資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次經(jīng)病理學(xué)或血清AFP結(jié)合至少兩項(xiàng)影像學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；②特殊部位：緊鄰臟器（腫瘤邊緣至膽囊、肝包膜、右腎、膈肌、胃腸道最短間距≤5 mm）；緊鄰大血管旁（腫瘤邊緣至門靜脈主干及一二級(jí)分支、肝靜脈近心段以及下腔靜脈最短距離≤5 mm）；③單發(fā)腫瘤最大直徑≤3.0 cm；④無(wú)明顯凝血功能障礙，患者肝功能分級(jí)Child-pugh A或B級(jí)；⑤無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.1.3 器材 使用LOGIQ E9、Philips EPIQ5、Aloka Prosound α7超聲診斷儀，配套專用探頭及穿刺導(dǎo)向器。采用最高輸出功率100 W的南京億高公司微波治療儀（ECO-100c型）。使用內(nèi)置冷循環(huán)的微波消融針（ECO-100AL10型），其規(guī)格為2.0×200 mm（外徑14 G，長(zhǎng)度18 mm）。

1.2 方法

1.2.1 操作 患者取仰臥位或側(cè)臥位，在經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師操作下，根據(jù)腫瘤位置及大小制定合理的布針方案。穿刺點(diǎn)消毒并局麻后，使用專用配套穿刺導(dǎo)向器并在超聲引導(dǎo)下，患者配合屏住呼吸，經(jīng)皮將消融針盡可能一次性經(jīng)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入瘤體中央，輸出功率60 W，每點(diǎn)消融6 min，對(duì)于直徑小于2 cm腫瘤采用單點(diǎn)次消融，直徑2～3 cm的腫瘤視具體情況可多點(diǎn)次消融。消融范圍盡可能超過腫瘤邊界0.5 cm。整個(gè)過程需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，消融結(jié)束后，將消融針退至肝包膜下再進(jìn)行熱凝固，以防止針道轉(zhuǎn)移及出血。位于緊鄰臟器的病灶，進(jìn)針路線盡量選擇與周邊臟器長(zhǎng)軸方向平行；若存在角度進(jìn)針時(shí)，則以針尖不刺破臟器且發(fā)熱點(diǎn)至周邊臟器距離≥1 cm為原則。病灶位于大血管旁，穿刺針盡量繞開肝內(nèi)血管、膽管或緊貼其管壁而不刺破；若穿刺針無(wú)法完全避開，則可穿過門靜脈及膽管的二級(jí)以下分支或肝靜脈遠(yuǎn)心段（距下腔靜脈＞2 cm）。手術(shù)切除組要求全麻下局部完全切除病灶或解剖性切除，手術(shù)切除需超過腫瘤邊界＞1.0 cm肝組織。

1.2.2 隨訪 所有患者首次治療后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行療效評(píng)估，血清AFP明顯下降，超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI提示原病灶區(qū)為無(wú)增強(qiáng)，即判斷為腫瘤完全消除。反之，為局部殘留。之后患者定期每2～3個(gè)月進(jìn)行檢查血清AFP以及常規(guī)超聲，每6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)超聲、CT或MRI?；颊咧委?個(gè)月以后，若肝內(nèi)新發(fā)且與原治療區(qū)域緊鄰的病灶，則為腫瘤局部復(fù)發(fā)；肝內(nèi)分界清楚的其他區(qū)域新發(fā)病灶視為再發(fā)。對(duì)于局部殘留病灶需及時(shí)再次消融，局部復(fù)發(fā)或再發(fā)的病灶，依據(jù)患者情況而選擇不同治療方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究分析，t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料。采用Kaplan-Meier方法制作患者生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行兩組資料生存率的比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后及住院情況

MWA組與手術(shù)切除組患者治療后出現(xiàn)一般術(shù)后反應(yīng)，如發(fā)熱、疼痛、納差、惡心嘔吐等，但無(wú)膽瘺、腸穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前兩組患者肝功能對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MWA組患者術(shù)后肝功能、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫、術(shù)后住院天數(shù)以及住院費(fèi)用均優(yōu)于手術(shù)切除組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后和住院情況比較

2.2 兩組局部治療效果以及復(fù)發(fā)情況

手術(shù)切除組124個(gè)病灶，其中緊鄰臟器74個(gè)，緊鄰大血管旁50個(gè)。MWA組116個(gè)病灶，其中緊鄰臟器49個(gè)，大血管旁67個(gè)?；颊咧委熀?個(gè)月內(nèi)復(fù)查，MWA組患者腫瘤首次完全消除率97.4%（113/116）。經(jīng)超聲造影評(píng)估，3個(gè)病灶局部殘留，及時(shí)再次微波后腫瘤消融完全。手術(shù)切除組腫瘤首次完全消除率100%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）。隨訪期間，MWA組31例局部復(fù)發(fā)，腫瘤局部復(fù)發(fā)率為26.7%，手術(shù)切除組25例局部復(fù)發(fā)，腫瘤局部復(fù)發(fā)率為20.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.230）。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期生存療效

本研究中MWA組中位隨訪時(shí)間36（8～96）個(gè)月，手術(shù)切除組中位隨訪時(shí)間40（9～96）個(gè)月。至隨訪結(jié)束，Log-rank檢驗(yàn)對(duì)兩組生存率進(jìn)行處理，對(duì)比MWA組與手術(shù)切除組1、3、5年總生存率及無(wú)瘤生存率（P=0.852、P=0.341），見表3；圖1、2。

表3 兩組總生存率、無(wú)瘤生存率的對(duì)比

圖1 兩組生存曲線

3 討論

圖2 MWA組與手術(shù)切除組無(wú)瘤生存曲線

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，近些年有研究報(bào)道過特殊部位肝癌熱消融安全性的單方面研究。有研究表明肝內(nèi)大血管周、包膜下是小肝細(xì)胞癌RAF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。Lu等［5］提出大血管旁是影響肝腫瘤RAF術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能與大血管帶走部分消融熱量導(dǎo)致消融區(qū)域相對(duì)減小有關(guān)。一些學(xué)者對(duì)特殊部位肝癌MWA是否安全可行進(jìn)行了前期探討［6-9］，結(jié)果與本文一致，表明緊鄰大血管旁、膽囊、肝包膜、右腎、膈肌、胃腸道等特殊部位的肝癌MWA安全、可行。

本研究治療后兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，MWA組患者術(shù)中、術(shù)后以及住院情況均優(yōu)于手術(shù)切除組（P＜0.05），相比于手術(shù)切除組創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且更經(jīng)濟(jì)。MWA組患者首次腫瘤完全消除率與手術(shù)切除組存在差距，這表明位于特殊部位的腫瘤病灶消融難度大，有待于今后在臨床工作中進(jìn)一步完善。MWA組有3例病例殘留，其中1例病灶近膽囊旁，回顧性分析，可能與消融針尖偏離近膽囊面有關(guān)。2例近膈肌，1例由于進(jìn)針角度大，消融針發(fā)熱點(diǎn)位置偏差，另1例患者因右肩部疼痛劇烈難以堅(jiān)持到最后，治療被迫終止，導(dǎo)致消融殘留。3例殘留病灶二次消融后均完全消融。小肝癌的復(fù)發(fā)模式表現(xiàn)為微小播散灶或多中心發(fā)生［1］，MWA可通過凝固性壞死滅活癌細(xì)胞，但無(wú)法清除其旁潛在微小轉(zhuǎn)移灶，然而手術(shù)不僅可以完整摘除腫瘤，還可以連同切除周圍潛在微小轉(zhuǎn)移灶，相比于消融降低了局部腫瘤復(fù)發(fā)率。本研究中兩組患者1、3、5年生存率相似，表明治療特殊部位的原發(fā)性小肝癌，MWA取得了與手術(shù)切除相似的長(zhǎng)期生存療效。

隨著超聲介入技術(shù)的日新月異，超聲引導(dǎo)下MWA治療特殊部位病灶，除了嚴(yán)格掌握以上治療策略，還可以使用一些輔助方法進(jìn)而提高病灶首次完全消融率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。大血管旁的病灶，可通過注射生理鹽水或酌情增加消融時(shí)間滅活腫瘤；肝臟邊緣的病灶，人工胸/腹水［9-10］可輔助減少消融盲區(qū)帶來(lái)的干擾；靠近空腔臟器的病灶，聯(lián)合無(wú)水酒精形成水保護(hù)帶并致腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆壞死；緊鄰膈肌的病灶，融合成像導(dǎo)航技術(shù)［11-12］輔助術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并克服小視野，術(shù)后聯(lián)合CEUS進(jìn)行即刻療效評(píng)估。

綜上所述，治療特殊部位原發(fā)性小肝癌，超聲引導(dǎo)下MWA與手術(shù)切除相比，具有相似的近期及長(zhǎng)期療效，且更經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)。在嚴(yán)格掌握治療原則和策略下，超聲引導(dǎo)下MWA可作為特殊部位原發(fā)性小肝癌的首選治療手段之一。