周紅琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

危重癥兒童院際轉(zhuǎn)運是將需要救治的危重癥患兒安全轉(zhuǎn)運到專業(yè)兒科重癥監(jiān)護病房或區(qū)域性醫(yī)療中心做進一步救治的過程，可顯著提高相應(yīng)地區(qū)危重癥患兒的治愈率，降低基層醫(yī)院的傷殘率和病死率[1-2]。由于危重癥患兒病情不穩(wěn)定、轉(zhuǎn)運途中救治條件受限等因素影響，轉(zhuǎn)運過程中易出現(xiàn)氣道相關(guān)風(fēng)險、心搏驟停、氣胸、低血壓等并發(fā)癥，不良事件發(fā)生率可高達61%[3]。國外兒科院際轉(zhuǎn)運體系已較為成熟，我國起步較晚，近十多年來才得到迅速發(fā)展，雖然已有《重癥兒童院際間三級轉(zhuǎn)診專家建議》作為指導(dǎo)，但由于兒童年齡跨度大，且不同地區(qū)病種、所需設(shè)備、醫(yī)療水平等差異，各地轉(zhuǎn)運規(guī)范、模式尚不統(tǒng)一[4-5]。為優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，規(guī)范轉(zhuǎn)運行為，提升院際轉(zhuǎn)運的安全與質(zhì)量，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室將最佳循證證據(jù)應(yīng)用于轉(zhuǎn)運實踐，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 方法

1.1 證據(jù)的總結(jié)及應(yīng)用

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序，于2019年1月至12月使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(PACES)”以及“臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(GRIP)”，分為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個階段。

1.1.1確定臨床循證問題

根據(jù)PIPOST構(gòu)建檢索式。證據(jù)應(yīng)用的目標人群(population，P)：需要院際轉(zhuǎn)運的危重癥患兒，新生兒除外。干預(yù)措施(intervention，I)：I1轉(zhuǎn)運小組組成，I2轉(zhuǎn)運前評估，I3轉(zhuǎn)運設(shè)備準備，I4轉(zhuǎn)運流程制定，I5培訓(xùn)。證據(jù)應(yīng)用的實施者(professional，P)：轉(zhuǎn)運醫(yī)生、轉(zhuǎn)運護士、轉(zhuǎn)運司機。結(jié)局(outcome，O)：O1轉(zhuǎn)運醫(yī)生、轉(zhuǎn)運護士依據(jù)證據(jù)對院際轉(zhuǎn)運流程的知曉率及執(zhí)行率，O2轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生率，O3兒童危重癥院際轉(zhuǎn)運的安全性。證據(jù)應(yīng)用場所(setting，S)：兒科重癥監(jiān)護室(PICU)。證據(jù)資源的類型(type of evidence,T)：指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.1.2建立循證團隊

建立循證團隊，包括2名醫(yī)生及7名護士。其中碩士研究生3名，分別是科主任、護理部副主任、副主任醫(yī)生，負責本項目質(zhì)量控制、進程推進和監(jiān)督、組織協(xié)調(diào)；ICU護士、科室護士長各1名，經(jīng)過循證護理中心培訓(xùn)，負責查找證據(jù)、對其他組員進行項目實施方法學(xué)指導(dǎo)；ICU護理組長及ICU專科護士4名，負責項目實施及反饋、數(shù)據(jù)收集。

1.1.3文獻檢索

納入標準：文獻研究對象為需要院際轉(zhuǎn)運的危重癥患兒(29 d～18歲)；文獻類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳證據(jù)信息冊、系統(tǒng)評價及原始研究。排除標準：研究對象為新生兒(0～28 d)；無法獲得全文的文獻，非中、英文文獻，會議報告等。中文檢索詞：兒童/患兒/嬰幼兒/小兒、危重癥、重癥、院內(nèi)轉(zhuǎn)運、院際轉(zhuǎn)運。英文檢索詞：pediatric，child，children，transport，intra-hospital transport，transfer，transportation，critically ill patient，the intensive care unit。檢索的資源數(shù)據(jù)庫包括：CBM，PubMed，Willey on line，Web of Science，Springer，Cochrance Library，National Guideline Clearinghouse(NGC)，Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)，The Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)，National Institute for Healthand Care Excellence(NICE)，NZGGO，GIN，復(fù)旦循證護理中心數(shù)據(jù)庫。通過Google Scholar檢索灰色文獻。共檢索出：PubMed 998篇，Springer 5 283篇，Willey online 3 463篇，Web of Science 570篇，Cochrance Library 3 463篇,RANO 3篇,NICE 2篇,Google Scholar 16 500篇,CBM 928篇，其他網(wǎng)站未檢索出文獻，經(jīng)過閱讀文題和摘要后初篩納入69篇，再經(jīng)過剔重19篇，文章內(nèi)容不符合12篇，文獻類型不符合36篇，最后納入2篇指南[6-7]。

1.1.4證據(jù)總結(jié)及評價

2篇指南評價采用AGREE-Ⅱ指南評價量表[8],根據(jù)(每部分實際得分-可能最低分)/(每部分可能最高分-可能最低分)×100%，評價6個維度的得分，符合納入標準，總結(jié)出與主題相符的12條證據(jù)，進行FAME評價后均納入，見表1。

表1 危重癥患兒院際轉(zhuǎn)運最佳證據(jù)總結(jié)

1.1.5制定基于證據(jù)的審查指標

根據(jù)12條證據(jù)的內(nèi)容逐條轉(zhuǎn)化并生成13條臨床審查指標，見表2。

表2 質(zhì)量審查指標表

1.1.6證據(jù)應(yīng)用前后的指標審查及變革實施

本次證據(jù)應(yīng)用的場所為某三級甲等兒童專科醫(yī)院PICU，2019年3月至6月對15例危重癥患兒院際轉(zhuǎn)運的過程進行基線審查，其中男8例、女7例，年齡(4.2±3.5)歲，體質(zhì)量(13.6±8.3)kg。完成基線審查后進行障礙因素分析，實施行動計劃，2019年8月4日至11月15日對15例危重癥患兒院際轉(zhuǎn)運進行證據(jù)應(yīng)用后再審查，男10例、女5例，年齡(3.2±2.9)歲，體質(zhì)量(15.0±10.2)kg，審查工具及方法同基線審查階段。

1.1.7障礙因素分析及行動計劃

針對基線調(diào)查結(jié)果，對每條審查指標進行障礙因素分析，經(jīng)過魚骨圖的分析確定護士對證據(jù)應(yīng)用依從性不佳的原因及實踐變革的對策，包括以下幾個方面。

1.1.7.1 交接流程不完善

臨床接班者多數(shù)在聽交接內(nèi)容的同時在進行監(jiān)護、評估、安置或者搶救患兒，交接過程被干擾和打斷，導(dǎo)致溝通不暢，容易遺漏患兒疾病相關(guān)的重要信息。采取的對策為以所獲證據(jù)為標準，經(jīng)過流程改造將標準化交班與有效傾聽互補：制定L(listen)-C(check)-C(communication)交接模式，構(gòu)建院際患兒轉(zhuǎn)運流程，并拍攝轉(zhuǎn)運流程，對轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、考核，以提高護士對新交接班流程的依從性。

1.1.7.2 預(yù)案流程不完善

病房內(nèi)原先制定的各項應(yīng)急流程在移動的救護車內(nèi)使用存在一定的局限性。采取對策：制定院際轉(zhuǎn)運過程中高危導(dǎo)管意外滑脫、救護車停電停氧、儀器設(shè)備故障、病情變化等應(yīng)急預(yù)案。制定轉(zhuǎn)運車上各類設(shè)備操作、氣管插管、心肺復(fù)蘇等操作流程。再對制定的每項應(yīng)急預(yù)案根據(jù)演練的腳本進行現(xiàn)場演練并經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后上崗。

1.1.7.3 轉(zhuǎn)運物品雜亂

轉(zhuǎn)運箱內(nèi)物品放置不合理，清點的物品較多而且雜亂，降低醫(yī)護人員清點物品的依從性及延長清點時間，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運箱內(nèi)物品查找困難影響使用。采取對策：購買能分隔的轉(zhuǎn)運箱，將其按照靜脈輸液用物、搶救藥物、氣道用物、其他無菌物品、非無菌物品等分5個空間，將相應(yīng)物品分類、定量、定點放置。轉(zhuǎn)運人員根據(jù)轉(zhuǎn)運指南及臨床轉(zhuǎn)運的需求討論轉(zhuǎn)運箱內(nèi)物品的種類及數(shù)量，并重新設(shè)計清點的表格，以滿足臨床轉(zhuǎn)運的需求。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法

依據(jù)審查指標制定轉(zhuǎn)運執(zhí)行情況核查表，包括每條指標的內(nèi)容及意外事件的發(fā)生例數(shù)，每例院際轉(zhuǎn)運患兒根據(jù)表單內(nèi)容進行評價，由經(jīng)過培訓(xùn)的循證組成員收集數(shù)據(jù)。根據(jù)審查標準制定半結(jié)構(gòu)訪談及問卷調(diào)查內(nèi)容，通過半結(jié)構(gòu)訪談、問卷調(diào)查法、現(xiàn)場觀察法、調(diào)閱轉(zhuǎn)運交接護理記錄收集臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后臨床審查指標的執(zhí)行情況

審查指標中指標1、指標5、指標10、指標11、指標13經(jīng)過證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后臨床審查指標的執(zhí)行情況 例(%)

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生情況

基線審查期間發(fā)生意外事件5起，分別為氣管插管滑出1起，留置針意外拔管1起，遺漏重要病情3起。證據(jù)應(yīng)用后再審查，意外事件發(fā)生率為0。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用提高了審查指標的執(zhí)行率

兒童危重癥院際轉(zhuǎn)運最近幾年才引起關(guān)注，相關(guān)研究、指南較少，臨床護士沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準，限制了其護理行為。本次最佳證據(jù)應(yīng)用遵循JBI證據(jù)應(yīng)用的模式，通過搜索、搜集相關(guān)的最佳證據(jù)，分析障礙因素，制定相關(guān)的規(guī)定、預(yù)案，流程再造、物品管理等變革。13條審查指標中，指標1、5、10、11、13在證據(jù)應(yīng)用后均有明顯提高，執(zhí)行率達100.0%(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，指標5“轉(zhuǎn)運人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，并能熟練使用設(shè)備”證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率僅66.7%，部分轉(zhuǎn)運護士并未接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，僅在有經(jīng)驗的護士帶教1～2次后便獨自承擔轉(zhuǎn)運工作，存在相關(guān)風(fēng)險，因此，根據(jù)資質(zhì)要求選擇工作年限及臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員參與轉(zhuǎn)運，進行2個月的應(yīng)急預(yù)案及操作的培訓(xùn)、考核，轉(zhuǎn)運人員能熟練掌握轉(zhuǎn)運設(shè)備的使用。指標10“轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)適當約束患兒”基線審查時執(zhí)行率為66.7%，因此制定了院際轉(zhuǎn)運保護性約束的制度，規(guī)定在轉(zhuǎn)運過程中每例患兒必須進行保護性約束，每次轉(zhuǎn)運前都將約束帶固定在轉(zhuǎn)運床上，每例轉(zhuǎn)運人員都要評估患兒約束情況，并將內(nèi)容制定入崗位職責中；并對每位轉(zhuǎn)運人員包括轉(zhuǎn)運司機進行保護性約束的培訓(xùn)。指標13“護士正確進行交接”基線審查執(zhí)行率僅為60.0%。有研究表示80%的嚴重醫(yī)療錯誤與交接過程中的溝通錯誤率較高有關(guān)[9]。因此需建立標準、規(guī)范的交接班模式，以改善信息傳遞，確保信息全面、正確反饋，研究小組制定L-C-C交接班模式，規(guī)定轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員在進行患兒信息傳遞期間，接收人員停止一切操作，認真傾聽且不被打擾以保證信息有效接收，形成良性反饋，再次審查時，15例患兒的交接沒有發(fā)生信息遺漏情況。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用減少了轉(zhuǎn)運意外事件的發(fā)生

研究發(fā)現(xiàn)，60%的不良事件是由于溝通無效、轉(zhuǎn)運人員專業(yè)性水平較低、設(shè)備不足或監(jiān)測不到位而發(fā)生的，屬于可以避免的[10]。成功轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵在于專業(yè)化的轉(zhuǎn)運團隊、轉(zhuǎn)運物品準備齊全、嚴密的病情監(jiān)測和信息的有效傳遞。經(jīng)過最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化及臨床應(yīng)用，護士的循證依從性明顯改善，嚴格按照制定的規(guī)范、流程等執(zhí)行，進而降低了意外事件的發(fā)生率，從證據(jù)應(yīng)用前的5起至證據(jù)應(yīng)用后意外事件零發(fā)生。