劉運(yùn)煒，余永春，胡明斌，王語(yǔ)柔，余洪遠(yuǎn)，陳少卿

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,南昌330006)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，病因不明，發(fā)病部位不同，臨床癥狀各異。以兒童和青少年多見(jiàn)，可以發(fā)生在身體任何部位，受累部位多見(jiàn)于肺部和軟組織,但發(fā)生于小腸卻少見(jiàn)。筆者收治1例成人回腸IMT，結(jié)合病例資料及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下，以提高對(duì)該病診療及預(yù)后的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因“腹痛、惡心、嘔吐半月，加重1 d”于2019年6月16日由上饒市人民醫(yī)院急診轉(zhuǎn)入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?年前有闌尾切除手術(shù)史。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，右下腹見(jiàn)闌尾切除手術(shù)瘢痕，腹軟，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)明顯壓痛，腸鳴音3 次·min-1，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過(guò)水聲。2019年6月16日上饒市人民醫(yī)院腹部CT提示空腸遠(yuǎn)端至回盲部腸套疊。本院腹部CT示，部分小腸腸管明顯擴(kuò)張，積氣積液，可見(jiàn)液氣平，梗阻平面位于回盲部，回盲部管壁增厚，可見(jiàn)部分回腸及腸系膜嵌入結(jié)腸，增強(qiáng)掃描腸管較明顯強(qiáng)化，周圍見(jiàn)少許滲出液，余肝膽胰脾泌尿系未見(jiàn)異常，盆腔內(nèi)見(jiàn)少許積液。完善相關(guān)檢查后，于2019年6月19日在全身麻醉下行腸套疊復(fù)位及小腸部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)回腸距回盲部約20 cm處有一5 cm×3 cm的腫瘤，并套疊入升結(jié)腸，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后病理：腸管1段，長(zhǎng)12.5 cm，周徑6 cm，距一切端2 cm處見(jiàn)一向腔內(nèi)隆起型腫塊，大小10 cm×5 cm×4 cm，切面灰紅灰白質(zhì)中，其余黏膜未見(jiàn)特殊，見(jiàn)極少系膜組織，經(jīng)仔細(xì)查找，觸及可疑淋巴結(jié)2枚，大小均為0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm；另送近切緣：環(huán)管狀組織，大小3.5 cm×2.5 cm×0.5 cm。鏡下示：黏膜部分缺失，代之以壞死，黏膜下至漿膜外大量梭形細(xì)胞及小血管增生，間質(zhì)水腫，散在多量炎細(xì)胞(圖1A)。免疫組織化學(xué)示：ALK(p80)(-)；SMA(部分+,(圖1B))；Desmin(-)；actin(部分+,圖1C)；Beta-catenin(-)；CK(-)；EMA(-)；Vimentin(3+,圖1D)；Ki-67(炎細(xì)胞為主,(圖1E))；CD34(部分+)；S-100(-)；CD117(-)；DOG-1(-)；CD31(血管+)。術(shù)后病理診斷：(小腸)炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤，兩切端，另送近切緣：未見(jiàn)病變累及。

A:小腸炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤HE×400;B:SMA呈陽(yáng)性表達(dá)×400;C:actin呈陽(yáng)性表達(dá)×400。

D:Vimentin呈陽(yáng)性表達(dá)×400;E:Ki-67以炎細(xì)胞為主×200。

2 討論

IMT是一種炎癥為背景的以肌纖維母細(xì)胞增生為主的間葉組織腫瘤。2013年WHO[1]將IMT歸為軟組織腫瘤中纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤中間型(偶見(jiàn)轉(zhuǎn)移)類，主要由梭形肌纖維母細(xì)胞組成，伴大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和(或)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，具有低度轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，曾被命名為漿細(xì)胞肉芽腫、炎性假瘤、黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、炎癥性肌纖維母細(xì)胞性增生癥等。IMT多發(fā)生于少年兒童，女性稍多。IMT最常見(jiàn)的受累部位是肺，其次為腸系膜、網(wǎng)膜或腹膜后，也見(jiàn)于頭頸、四肢、淋巴結(jié)、甲狀腺、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸道、泌尿生殖道、皮膚等部位，小腸IMT少見(jiàn)，成人小腸IMT則更為罕見(jiàn)。IMT的發(fā)病原因尚不明確，可能與手術(shù)、創(chuàng)傷、病原體感染、異常修復(fù)、異物刺激、放化療、自身免疫性反應(yīng)等有關(guān)[2-4]，ALK的表達(dá)及基因重排在IMT的發(fā)生中起著關(guān)鍵性作用，其特征性遺傳學(xué)改變?yōu)榇嬖赗ANBP2-ALK融合基因[5-7]。本例患者既往有闌尾切除手術(shù)史，可能是手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)了這一過(guò)程。

胃腸道IMT起病隱匿，晚期主要表現(xiàn)為腹部腫塊和腹痛。小腸IMT常見(jiàn)癥狀為腹痛、腹脹，多合并腸梗阻，有并發(fā)腸套疊或急腹癥的報(bào)道，本例患者以腹痛就診，合并腸梗阻及回盲部腸套疊。IMT臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，確診借助于組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。光鏡下病理類型可分為三型:黏液血管型、梭形細(xì)胞密集型和纖維瘢痕型，免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為vimentin、SMA陽(yáng)性，ALK、HHF-35、desmin、CK部分陽(yáng)性[8]。小腸IMT需與具有類似臨床表現(xiàn)的急腹癥相鑒別，如急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫以及Meckel憩室炎等。

外科手術(shù)完整切除是治療IMT最基本、最有效的手段[8]，大多數(shù)胃腸道IMT通過(guò)手術(shù)治療可取得較好的預(yù)后[9-10]。目前給予順鉑、阿霉素和甲氨蝶呤等化療及放療已被嘗試作為術(shù)后輔助手段，但其療效有待證實(shí),有部分報(bào)道認(rèn)為非甾體抗炎藥、類固醇激素等有一定的療效[11-12]，但這種藥物治療的益處仍存在爭(zhēng)議。

IMT中是否存在ALK過(guò)表達(dá)具有指導(dǎo)預(yù)后的意義，CHAN等[13]證實(shí)ALK陽(yáng)性腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[14]對(duì)11例成人炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ALK陽(yáng)性率為82%，ALK基因重排陽(yáng)性率為86%，7例ALK陽(yáng)性患者接受了ALK抑制劑克唑替尼治療，緩解率為86%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為20.8個(gè)月，表明克唑替尼治療ALK陽(yáng)性成人晚期炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可取得較好的療效。國(guó)內(nèi)有研究[15]首次報(bào)道2例經(jīng)鉑類聯(lián)合培美曲塞成功治療肺IMT的案例，表明鉑類聯(lián)合培美曲塞可能是治療IMT的有效方法。對(duì)于胃腸道IMT復(fù)發(fā)再次手術(shù)仍是首選。本病例采用小腸腫瘤完整切除，考慮其為間葉組織來(lái)源的軟組織腫瘤，術(shù)后接受洛鉑聯(lián)合培美曲塞方案輔助化療，21 d為1個(gè)療程，共4個(gè)療程，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。IMT預(yù)后因素不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率約25%，少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移(<5%)[16]。鑒于既往有IMT轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的報(bào)道，因此有必要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。