杜瀏學(xué)，張禮仁，劉家明，張志宏，劉志禮

(1.南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院骨科； b.脊柱脊髓研究所，南昌 330006; 2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江西 吉安 343600)

傷寒桿菌是一種革蘭氏陰性菌，常引起全身感染性傷寒。傷寒是一種急性腸道傳染病，是非洲、亞洲和拉丁美洲人民死亡的一個(gè)重要原因[1]。傷寒常見(jiàn)的并發(fā)癥是腸出血和穿孔，但引起椎體骨髓炎較少見(jiàn)。KHAN等[2-3]報(bào)道，由傷寒桿菌感染引起的椎體骨髓炎僅占所有骨感染的1%～4%。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年3月收治1例臨床誤診為胸椎結(jié)核的傷寒性脊柱炎患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)傷寒性脊柱炎的臨床特點(diǎn)和鑒別診斷方法。

1 臨床資料

患者，男性，62歲，因“因反復(fù)低熱伴背部疼痛1個(gè)半月”于2018年3月27日收入本院?；颊呷朐呵?個(gè)半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱。體溫最高38.5 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、乏力，無(wú)腹痛、腹瀉。隨后出現(xiàn)背部疼痛，向前彎腰時(shí)疼痛加重。上述癥狀持續(xù)至今，近期體重下降8 kg。

體格檢查提示：患者背部皮膚無(wú)明顯破損，無(wú)紅腫，皮溫正常。T5—10棘突壓痛和叩擊痛(+)，無(wú)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示： C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)均顯著升高(CRP:142 mg·L-1，ESR:110 mm·h-1)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)結(jié)果陽(yáng)性。

胸椎X線片顯示胸椎向右側(cè)輕度側(cè)凸，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞(圖1A—B)。胸椎CT顯示T7/8骨質(zhì)破壞，T7/8椎間隙變窄，椎旁軟組織腫脹(圖1C—E)。增強(qiáng)磁共振成像(MRI)顯示：T7/8椎間隙破壞變窄，伴椎旁和硬膜外膿腫形成，相應(yīng)水平脊髓受壓(圖1F—G)。

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，初步診斷為胸椎結(jié)核(T7/8)。予以抗結(jié)核藥物治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)1周?；颊逤RP)和ESR降低后，行一期后路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)T7/8椎間隙大量肉芽組織和壞死骨形成，少量椎旁膿腫。T7下終板、T8上終板和T7/8椎間盤完全破壞。取病灶組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查。術(shù)中徹底切除病灶壞死組織和死骨，清除膿腫。用大量生理鹽水沖洗后，于T6—9植入椎弓根螺釘，并將自體骨植入T7/8椎間隙(圖1H—I)。

A—B：術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片；C—E：術(shù)前胸椎CT橫斷位和矢狀位成像顯示T7下終板和T8上終板骨質(zhì)破壞，椎間盤高度變窄；F：術(shù)前胸椎MRI矢狀位T1加權(quán)像顯示椎間盤高度降低，T7、T8椎體破壞；G：術(shù)前MRI T2加權(quán)增強(qiáng)像顯示T7/8椎旁及硬膜外膿腫形成，相應(yīng)水平硬脊髓受壓；H—I：術(shù)后胸椎正側(cè)位X線片。

術(shù)后第3天，病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為傷寒桿菌，敏感抗生素為莫西沙星。進(jìn)一步行肥大(Widal)反應(yīng)試驗(yàn)以明確診斷，結(jié)果為陽(yáng)性。組織病理學(xué)檢查顯示：組織中存在慢性化膿性炎癥(圖2)。該患者最終確診為傷寒性脊柱炎，予以靜脈滴注莫西沙星治療。3周后，患者CRP和ESR明顯下降?；颊?次血培養(yǎng)傷寒桿菌均呈陰性。發(fā)熱、背痛癥狀緩解，醫(yī)囑離院。術(shù)后8個(gè)月，門診隨訪，患者無(wú)背痛和發(fā)熱，可獨(dú)立行走。

圖2 組織病理學(xué)檢查(HE染色)

2 討論

傷寒桿菌感染通常引起傷寒和副傷寒。近年來(lái)，傷寒發(fā)病率逐漸下降，但副傷寒和非典型傷寒的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4-5]。由傷寒桿菌引起的化膿性脊柱炎是傷寒罕見(jiàn)的并發(fā)癥。盡管有研究報(bào)道傷寒性骨髓炎發(fā)生在脊柱，但大多數(shù)病變位于腰椎[6-9]和頸椎[10-11]。由傷寒桿菌引起的胸椎骨髓炎非常罕見(jiàn)，由于癥狀相似，很難與脊柱結(jié)核鑒別。目前，傷寒性脊柱炎的治療主要是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療。如有必要，可進(jìn)行脊柱病灶清除手術(shù)。

本例患者首先表現(xiàn)為反復(fù)低熱，然后出現(xiàn)背部疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示， CRPESR均顯著升高，MRI顯示位于T7-8水平的脊柱炎(圖F—G)。但MRI檢查很難區(qū)分傷寒性脊柱炎和脊柱結(jié)核[11]。如需確診，病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)與組織病理學(xué)檢查必不可少。由于該患者結(jié)核特異性診斷方法T-SPOT試驗(yàn)陽(yáng)性，臨床最初誤診為胸椎結(jié)核，并對(duì)其進(jìn)行了抗結(jié)核治療，直到病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)。

傷寒性脊柱炎易誤診為腫瘤、格林-巴利、非典型萊姆病、非典型肺炎、恙蟲(chóng)病和肺結(jié)核[11]。因?yàn)檫@些疾病在X線、CT和MRI上有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。目前，對(duì)傷寒桿菌感染的診斷方法主要有病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)和Widal反應(yīng)試驗(yàn)。對(duì)于本例患者，病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)顯示為傷寒桿菌感染， Widal反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但其血培養(yǎng)為陰性。所以，臨床工作中需要將患者癥狀、體征與各項(xiàng)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)綜合判斷。此外，筆者在術(shù)后再次仔細(xì)詢問(wèn)了患者的既往史，患者曾在柬埔寨工作，在發(fā)燒前喝過(guò)受污染的水，這可能是其患上傷寒性脊柱炎的原因。傷寒性脊柱炎一旦確診，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療，對(duì)于有脊柱及神經(jīng)損傷的患者，需待感染控制后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，傷寒桿菌感染引起的胸椎骨髓炎極易誤診為脊柱結(jié)核，病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)了解傷寒性脊柱炎的診斷方法，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>