饒勝芳，黃國梅

(南昌大學(xué)醫(yī)院a.核醫(yī)學(xué)科； b.感染科，南昌 330006)

甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢，是臨床常見的一種自身免疫性疾病，是由甲狀腺腺體不適當(dāng)持續(xù)合成、釋放過多甲狀腺激素而引發(fā)的一組高代謝癥候群。突眼是甲亢患者最常見的腺外表現(xiàn)，發(fā)生率約占13%～45%[1-2]，重度突眼對患者視力影響較大。甲亢伴突眼是臨床治療較為棘手的問題，也是困擾內(nèi)分泌科醫(yī)生和眼科醫(yī)生的一大難題。目前，臨床醫(yī)生多采用抗甲狀腺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的聯(lián)合療法，但療效欠佳，且不良反應(yīng)明顯。本研究采用131碘分別聯(lián)合云克[99锝-亞甲基二膦酸鹽(99Tc-MDP)]和糖皮質(zhì)激素治療甲亢伴突眼患者，旨在觀察二者的臨床療效及不良反應(yīng)情況，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南昌大學(xué)醫(yī)院2012年7月至2020年6月甲亢伴突眼患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為激素組和云克組，每組各31例。其中激素組男15例，女16例，年齡28～70歲，平均(50.88±6.54)歲，病程3個月～5年，平均(3.69±0.52)年；云克組男14例，女17例，年齡29～68歲，平均(52.63±6.87)歲，病程2個月～5年，平均(3.78±0.61)年；2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均符合甲亢伴突眼診斷；2)所有患者均適合131碘內(nèi)照射治療；3)所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并血液系統(tǒng)疾病；2)有精神障礙，不能明確表達(dá)者；3)懷孕和哺乳期；4)有嚴(yán)重肝、腎功能損害；5)近期出現(xiàn)急性心肌梗塞；6)合并糖尿?。?)合并消化性潰瘍。

1.2 研究方法

2組患者均完善相應(yīng)的臨床檢測，包括肝功能、血常規(guī)，甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)及抗體(TGAb、TPOAb、TRAb)，甲狀腺攝131碘率和顯像，眼球突出度測量等。2組均施予131碘化鈉口服液(批號：20160410，20190313-1)和(或)甲巰咪唑、左甲狀腺素鈉片，以穩(wěn)定甲亢病情。待甲亢病情基本穩(wěn)定后，激素組予以醋酸潑尼松(批號：20112731，160683)口服3個月，單次劑量分別為第1周30～45 mg·d-1、第2周20～25 mg·d-1、第3周10～15 mg·d-1、第4周5～10 mg·d-1，之后視情況調(diào)整維持劑量2.5～5 mg·d-1。云克組給予云克靜脈注射液(批號：141059)，每日1次靜脈注射5 mg，連續(xù)20 d，停10 d，為一療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1)2組治療的療效判斷。痊愈：患者所有臨床癥狀完全消失，眼球突出度完全正常。顯效：患者甲亢癥狀基本消失，所有眼部癥狀如眼脹、畏光、流淚、異物感等消失，眼球突出度檢測減小程度超過2 mm。有效：治療后，患者臨床癥狀得到明顯改善，眼脹、畏光、流淚等癥狀得到有效緩解，眼中異物感好轉(zhuǎn)，眼球突出度減小程度1～2 mm。無效：治療后患者臨床癥狀均未見改善，甚至存在進(jìn)一步惡化的趨勢,眼球突出度減小程度未滿足顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。治療有效=痊愈+顯效+有效，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。2)2組治療的不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)主要包括注射局部靜脈炎、皮疹、皮膚變薄、滿月臉、高血壓、尿糖陽性等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效情況

激素組的總有效率低于云克組(77.42%比93.54%，P<0.05)。見表1。

表1 2組治療療效的比較

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生的情況

激素組和云克組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為32.26%和9.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)情況比較 例

3 討論

突眼是甲亢最常見的并發(fā)癥之一，患者的自覺癥狀表現(xiàn)不一，如畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部異物感、腫脹、刺痛等等；隨著病情發(fā)展，其臨床癥狀將持續(xù)加重，有的出現(xiàn)眼球活動受限，甚至固定；發(fā)展至晚期，將可能使患者出現(xiàn)全眼球炎，甚至進(jìn)展為失明，不得不摘除眼球；因此，突眼嚴(yán)重影響了甲亢患者的身心健康和生活質(zhì)量[3-4]。故及時控制甲亢并積極治療突眼顯得尤為關(guān)鍵。

云克其主要化學(xué)成分為99Tc-MDP，其中的99Tc是一種穩(wěn)定的、長半衰期的非放射性核素，最早開始應(yīng)用于臨床治療類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病[5]。因其免疫抑制效果明顯，可用于多種自身免疫性疾病治療。近年來研究[3]指出，云克治療甲亢伴浸潤性突眼具有十分理想的臨床效果。本研究采用云克聯(lián)合131碘治療甲亢伴突眼亦取得了較好的療效，治療有效率高達(dá)93.54%，很好地緩解了患者的突眼癥狀。99Tc-MDP通過4價態(tài)99Tc電子的得失來清除體內(nèi)自由基，保護(hù)人體中超氧化物歧化酶的活力，阻止自由基對機(jī)體組織的損害。此外，云克還抑制某些免疫調(diào)節(jié)因子，調(diào)節(jié)人體免疫功能，降低TRAb、TPOAb、TGAb多種抗體水平，抑制免疫復(fù)合物的形成，從而減少細(xì)胞再生和糖胺聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集及結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物；同時，云克還能抑制白細(xì)胞游走，從而減輕眼眶軟組織炎癥導(dǎo)致的疼痛、充血、水腫，使甲亢突眼的癥狀和體征減輕或消失，達(dá)到治療的目的[6]。TRAb為IgG類免疫球蛋白，是機(jī)體免疫功能紊亂時產(chǎn)生的針對自身甲狀腺的一種抗體，可直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，是Graves甲亢的病因性抗體，絕大多數(shù)甲亢合并眼病患者外周血中可檢測到TRAb水平升高。有研究[7]證實(shí)TSH受體與TRAb在甲亢突眼患者眼眶組織內(nèi)均有高表達(dá)，兩者在眼眶內(nèi)結(jié)合，發(fā)生自身免疫反應(yīng)，誘發(fā)突眼。另有研究[8-10]證實(shí)，TRAb水平與Graves甲亢眼病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這些研究提示甲亢并突眼的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。本研究采用云克聯(lián)合131碘治療甲亢伴突眼雖很好地緩解了突眼癥狀，但具體的機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

糖皮質(zhì)激素治療甲亢浸潤性突眼也是以往臨床常用的治療方法，其主要是緩解眼眶局部炎癥反應(yīng)，同時快速抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，以緩解炎性細(xì)胞浸潤、炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，繼而減輕組織水腫和充血現(xiàn)象[1,11]。但長期使用，可能出現(xiàn)體重增加、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，激素組服用3個月醋酸潑尼松后出現(xiàn)數(shù)例高血壓和滿月臉等不良反應(yīng)。而云克組患者未見明顯的不良反應(yīng)，僅少數(shù)幾例患者表現(xiàn)一過性局部的皮疹等。

突眼是與甲狀腺功能相關(guān)的一種器官特異性、自身免疫性病癥。因此，保持甲狀腺功能穩(wěn)定是治療突眼的前提。本研究對所有入組對象均使用放射性131碘和(或)左甲狀腺素鈉等調(diào)整甲狀腺激素到正常水平，內(nèi)分泌功能穩(wěn)定后才開始突眼治療，故無論是云克組還是激素組均取得了一定的治療效果，激素組和云克組的治療有效率分別為77.42%和93.54%。

綜上，本研究顯示131碘聯(lián)合云克治療較聯(lián)合潑尼松治療甲亢伴突眼具有更佳的治療效果及較輕的不良反應(yīng)，但本研究納入的觀察病例數(shù)有限，觀察時間較短，有待后期擴(kuò)大病例數(shù)并做遠(yuǎn)期隨訪來進(jìn)一步明確。同時，突眼發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未完全明確，相關(guān)研究仍較少，今后需深入闡明其機(jī)制，以期找到更多更有針對性的治療手段。