吳凱妮，張 蔓，劉少松，鐘 嫦，周曉東

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

克羅恩病(CD)是由多種病因引起的，遺傳和環(huán)境相互作用的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病。隨著對兒童和成人克羅恩病的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率逐年上升[1-2]，社會成本負(fù)擔(dān)加重[3]。盡管克羅恩病的發(fā)病機制尚未完全確定，但有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂起著至關(guān)重要的作用。目前免疫抑制治療仍然是克羅恩病常規(guī)治療的主要手段[6]，但不難發(fā)現(xiàn)免疫療法并不完全有效。部分患者常常由于不良反應(yīng)，如過敏和不耐受藥物，從而導(dǎo)致停藥和病情惡化[7]。

糞菌移植是將健康人糞便中的功能性細(xì)菌轉(zhuǎn)移到患者的胃腸道，重建新的腸道菌群并實現(xiàn)腸外疾病的治療。目前，糞菌移植在國內(nèi)外引起了越來越多的關(guān)注。近年來,一些研究已經(jīng)闡明了糞菌移植治療艱難梭狀芽胞桿菌感染(CDI)[8-15]和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)[16-19]的功效,帶動了研究其他腸道菌群相關(guān)疾病的治療,如克羅恩病。因此，本文通過對前瞻性隊列研究的證據(jù)進(jìn)行Meta分析，以評估糞菌移植治療克羅恩病的有效性和安全性。

1 方法

1.1 檢索策略

首先仔細(xì)閱讀用于系統(tǒng)回顧和薈萃分析(PRISMA)[20]聲明的首選報告項目。檢索2020年5月20日之前收錄于Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、萬方、維普和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。初步篩選的英文關(guān)鍵詞為inflammatory bowel disease、IBD、crohn disease、CD和fecal、faecal、stool、microbiota、microbiome、transPlant、transPlantation、transfusion、bacteriotheraP、FMT。中文關(guān)鍵詞為糞菌移植、糞便微生物群移植、糞便移植、腸微生態(tài)移植、腸菌移植和糞菌治療。試驗對象限定為人類，但沒有語言或地域的限制。該策略不僅適用于醫(yī)學(xué)主題詞、自由詞檢索，而且可以組合使用。兩名調(diào)查人員分別審查了所有合格文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要。

1.2 資料選擇

納入符合條件的前瞻性研究，包括旨在緩解兒童或成人克羅恩病患者的隨機對照研究(RCT)和隊列研究。排除沒有明顯緩解或臨床終點不合格的研究。同時，排除病例報告、病例系列、合并感染和少于5名參與者的研究。

1.3 質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[21]評估前瞻性單臂研究的方法學(xué)質(zhì)量。兩名研究人員根據(jù)暴露組的代表性、暴露組的可比性等對每個報告進(jìn)行分級。在每個主要類別中評估偏倚風(fēng)險。高風(fēng)險偏差得1分，低風(fēng)險偏差不得分，最高分是8分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用ComPrehensive Meta-Analysis software V.2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。Meta分析僅包括前瞻性隊列研究，最終效應(yīng)指標(biāo)是合并臨床緩解率和臨床反應(yīng)率。因此，使用隨機效應(yīng)模型計算效應(yīng)指標(biāo)的總值及其95%置信區(qū)間(CIs)。Cochran’s Q用于討論異質(zhì)性。當(dāng)P<0.1時，存在異質(zhì)性。同時，采用Higgins檢驗(I2)進(jìn)行異質(zhì)性分析。當(dāng)I2<25%、介于25%～75%和>75%時，異質(zhì)性分別為低、中、高[22]。

亞組分析包括患者類型[兒童vs成人]、實驗國家[中國vs美國]、給藥途徑[上消化道vs下消化道]、糞便制備[新鮮vs冷凍]、預(yù)防性使用抗生素[是vs否]和腸道灌洗[是vs否]。敏感性分析評估數(shù)據(jù)穩(wěn)定性并使用Egger’s回歸檢驗評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

共檢索到1327篇文獻(xiàn)。過濾標(biāo)題和摘要之后，篩選到33篇文獻(xiàn)。然后通過全文回顧剔除25篇原始文章，最終納入的文獻(xiàn)只包括7個隊列研究和1個試點隨機對照研究(圖1)。

圖1 研究流程圖

2.2 納入研究的結(jié)果和基本特征

7個隊列研究[23-29]都是單臂前瞻性研究。在這7個樣本量>5的研究中，共有217例克羅恩病患者。納入的1項試驗性隨機對照研究[30]中，8例接受糞菌移植的患者作為試驗組，9例未接受糞菌移植的患者作為對照組。

這些研究于2015—2020年分別在美國、中國、比利時和法國進(jìn)行。兩項研究調(diào)查了16名兒童患者，五項研究調(diào)查了79名成人患者，一項研究調(diào)查了139名兒童和成人患者。不同研究中，糞菌移植的路徑也不同，包括鼻十二指腸管、結(jié)腸鏡和胃鏡檢查。參與者在2次試驗中得到冷凍糞便，在5次試驗中得到新鮮糞便，在1次試驗中得到冷凍和新鮮糞便?？偨Y(jié)這些研究的特點見表1。

表1 納入研究的特點

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量

采用標(biāo)準(zhǔn)NOS項目對納入隊列研究的質(zhì)量進(jìn)行評估(表2)。根據(jù)該表，4個研究被認(rèn)為是6分，3個研究被認(rèn)為是5分?？梢园l(fā)現(xiàn)，所有文獻(xiàn)都表現(xiàn)出良好的質(zhì)量。然而，每個試驗都缺少對照組，因而與隊列的可比性這一項都缺失。

表2 納入隊列研究的偏倚評估風(fēng)險 分

2.4 治療的有效性

8項不同研究中，臨床緩解及臨床反應(yīng)有著不同的定義，但相似的是采用了Harvey-Bradshaw指數(shù)評分(HBI)和成人或兒童克羅恩病活動度指數(shù)評分(CDAI或PCDAI)來進(jìn)行定義(表1)?？偟膩碚f，54.7%(128/234)的克羅恩病患者獲得臨床緩解，68.8%(139/202)的患者獲得臨床反應(yīng)。7個隊列研究顯示，217例患者中，50.3%(95%CI,35.4%～65.6%)的患者獲得臨床緩解(圖2)，異質(zhì)性中等(P=0.031，I2=56.718%)(表3)，不存在發(fā)表偏倚(表4)。獲得臨床反應(yīng)的患者202例，綜合比例為71.7%(95%CI,57.2%～82.7%)(圖3)，異質(zhì)性中等(P=0.197，I2=33.723%)(表3)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚(表4)。

采用隨機效應(yīng)模型計算95%置信區(qū)間(CI)的合并比例。

采用隨機效應(yīng)模型計算95%置信區(qū)間(CI)的合并比例。

表3 納入隊列研究的Meta分析總結(jié)

表4 納入隊列研究的Meta分析發(fā)表偏倚

2.5 亞組分析

1)試驗國(美國vs中國)：兩國的合并臨床緩解率在亞組分析中顯示出差異。美國為42.9%(95%CI,18.4%～71.5%；P=0.047;I2=62.296%)。中國為58.4%(95%CI,50.7%～65.6%;P=0.345;I2=0%)。見表5。

2)群體年齡(兒童vs成人)：亞組分析顯示獲得臨床緩解的兒童患者合并比例54.5%(95%CI,12.5%～90.9%;P=0.061;I2=71.458%)，成人患者38.4%(95%CI,15.2%～68.4%;P=0.017;I2=70.448%)。見表5。

3)藥物途徑(上消化道vs下消化道)：不同的給藥途徑顯現(xiàn)出不同的臨床效果。上消化道糞便輸注合并臨床緩解率為38.7%(95%CI,1.5%～96.3%);P=0.022;I2=80.812%，而下消化道輸注糞便率為32.2%(95%CI，1.16%～63.2%);P=0.106;I2=55.529%)。見表5。

4)制備糞便(新鮮vs冷凍)：輸注新鮮糞便的臨床緩解率為50.0%(95%CI,21.8%～78.2%);P=0.045;I2=75.061%，而冷凍糞便輸注率為29.9%(95%CI,4.4%～79.8%);P=0.042;I2=63.416%)。見表5。

5)抗生素預(yù)處理(否vs是)：亞組分析中，試驗前是否進(jìn)行抗生素預(yù)處理也有不同的結(jié)果。使用抗生素預(yù)處理的綜合臨床緩解率估計為36.8%(95%CI，7.6%～80.5%;Cochran’s Q,P=0.023;I2=73.422%，未進(jìn)行抗生素預(yù)處理為56.4%(95%CI，4.37%～80.5%);Cochran’s Q,P=0.177;I2=39.107%)。見表5。

表5 臨床緩解的亞組分析

6)不良事件：所有的研究均報道了不良事件，這些研究發(fā)現(xiàn)糞菌移植具有良好的整體耐受性。4項研究[23,25,28,30]報道了胃腸道不適，如腹痛、腹脹、腹瀉，而這些不良反應(yīng)大部分在短時間內(nèi)可得到改善。3項研究[24,26,28]顯示，在糞菌移植后會出現(xiàn)發(fā)熱，這可能與細(xì)菌的暫時移位有關(guān)。2項研究[28,30]中的11例患者糞菌移植后出現(xiàn)克羅恩病惡化的嚴(yán)重不良反應(yīng)，有2例患者因此退出了試驗?？偟膩碚f，不良反應(yīng)是自限性和預(yù)后良好的。

3 討論

本文包括一系列完整的前瞻性非對照研究和1篇RCT，是關(guān)于糞菌移植治療克羅恩病安全性和有效性的獨立Meta分析，顯示出良好的創(chuàng)新性。然而，由于缺乏完整的RCT，本文沒有有關(guān)RCT的Meta分析，導(dǎo)致研究質(zhì)量水平不高。此外，樣本量不足和研究設(shè)計差距較大等也可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生顯著變化。

評價克羅恩病患者使用糞菌移植治療后的療效，可以發(fā)現(xiàn)54.7%(128/234)的克羅恩病患者達(dá)到臨床緩解。由于許多原始研究[31-32]同時涵蓋潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，這導(dǎo)致了Meta分析中克羅恩病的樣本量較小，偏倚較大。PARAMSOTHY等[33]發(fā)表了一篇評價潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病研究的綜述，發(fā)現(xiàn)6項克羅恩病研究的綜合臨床緩解率為52%(95%CI,31%～72%)，有著中等風(fēng)險的異質(zhì)性(P=0.063，I2=52%)。因此，本研究排除了樣本量<5的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示臨床緩解患者人數(shù)過半，異質(zhì)性顯示中等風(fēng)險，效果良好，結(jié)果較為理想。本研究治療克羅恩病的臨床緩解綜合比例(50.3%)略低于以前同時報道潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的Meta分析[(P=60.5%，95%CI:28.4%～85.6%)[32](P=52%，95%CI:31%～72%)[34]]。這可能是由于數(shù)據(jù)的局限性和研究方法的差異造成的。目前樣本量仍然不足，但顯著大于之前的薈萃分析。這與之前的研究[31-32]存在發(fā)表偏倚的事實是一致的，而本研究沒有檢測到發(fā)表偏倚。

亞組分析顯示中國地區(qū)臨床試驗的綜合緩解率(58.4%)高于美國(42.9%)。雖然美國參與了更多的試驗，但中國有更大的樣本量，這可能是產(chǎn)生這些結(jié)果的最大原因。從已經(jīng)有試驗經(jīng)驗的地區(qū)招募更多的患者，并且積極鼓勵還未進(jìn)行此研究的國家，可能會減少不同地區(qū)的偏見。不同年齡的患者對糞菌移植的反應(yīng)似乎也不同。兒童臨床緩解的比例明顯高于成年人。目前研究[35]表明，雖然人類腸道微生態(tài)是動態(tài)發(fā)展的，但成人腸道微生態(tài)相對穩(wěn)定。而兒童腸道微生物群則處于不斷適應(yīng)和發(fā)展的過程中，這可能是兒童對糞菌移植治療反應(yīng)較好的一個原因。令人擔(dān)憂的是，糞便捐贈者大多是成年人，而且兒童的腸道系統(tǒng)更加脆弱。腸道微生物移植可能對兒童的免疫系統(tǒng)和其他非免疫系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響，甚至可能產(chǎn)生不良后果。

鼻胃管、胃鏡等均為上消化道輸注方法，結(jié)腸鏡是下消化道輸注的方法。上消化道給藥的比例高于下消化道給藥。然而，在FANG等[36]的分析中，結(jié)腸鏡輸注的比例更高。糞菌移植糞便灌注方式對克羅恩病患者的治療至關(guān)重要，現(xiàn)有文獻(xiàn)中的試驗設(shè)計差異較大，導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。本研究發(fā)現(xiàn)，4項研究注入新鮮糞便，2項注入冷凍糞便，但不同的糞便制備方法對臨床緩解結(jié)果沒有顯著影響。不同糞便儲存方式可能會引起腸道菌群的活性和組成發(fā)生變化，但這種變化的具體機制尚不清楚。為了更準(zhǔn)確地比較兩者，有必要設(shè)計規(guī)范的糞便處理程序和完善的糞便處理設(shè)施。在糞菌移植前使用抗生素是否有利于患者的臨床緩解，目前仍是一個有爭議的話題。本研究發(fā)現(xiàn)是否抗生素預(yù)處理沒有顯著差異。IANIRO等[37]認(rèn)為，抗生素是治療某些疾病的可靠手段，可以增加有益菌群的數(shù)量，對腸道菌群紊亂有積極作用，而且一次就能使人體實現(xiàn)共生。盡管如此，BECATTINI等[38]認(rèn)為，抗生素通過改變腸道微生物群的成員和功能，對腸道微生態(tài)產(chǎn)生了有害影響。這需要進(jìn)一步的研究和更多的試驗驗證。

對大多數(shù)患者來說，糞菌移植治療克羅恩病是安全且可接受的。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道不適，這是自限性的或服用藥物可迅速緩解。移植后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可能與腸道微生態(tài)的突然變化有關(guān)。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱，這可能與細(xì)菌移位相關(guān)。大多數(shù)研究只報道了短期隨訪結(jié)果，但糞菌移植的長期安全性需要更長的隨訪觀察。因此，建議延長隨訪時間，選擇依從性合適的患者。

4 結(jié)論

糞菌移植是治療克羅恩病一種有效而安全的方法，有望成為克羅恩病的補充治療和搶救治療。然而，目前發(fā)表的研究質(zhì)量參差不齊，長期安全性的隨訪結(jié)果尚不清楚。未來需要更多標(biāo)準(zhǔn)糞菌移植工藝用于緩解克羅恩病的對照研究和隨機對照試驗。