韋滔 唐置鴻 韋猛 林有智 陳潔 白濤 王小波 齊魯楠 唐娟 黎樂群 吳飛翔，2

肝癌是常見的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)每年約有90.6萬新發(fā)病例及83萬死亡病例，在我國肝癌位居腫瘤致死病因第2位［1-2］。手術是肝癌患者獲得長期生存最重要的治療手段。但肝癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)已處于中晚期，失去手術機會，5年生存率不足20%［3-4］。近年來隨著局部治療以及靶向治療、免疫治療的發(fā)展，肝癌的治療模式發(fā)生了重大改變，聯(lián)合治療逐漸成為趨勢，如局部治療聯(lián)合靶向治療、靶向治療聯(lián)合免疫治療等。部分患者甚至實現(xiàn)了由初始不可切除轉(zhuǎn)化為可切除，從而改善了預后。最近一項肝動脈灌注化療聯(lián)合侖伐替尼及特瑞普利單抗治療晚期肝癌的研究結果顯示了較好的療效［5］，提示局部治療聯(lián)合靶向及免疫治療在抗腫瘤機制上可能具有協(xié)同效應，但是目前尚未有經(jīng)肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）及程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑的研究報道。本團隊開展了一項TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑應用于不可切除肝細胞癌轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，以期探索更有效的轉(zhuǎn)化治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析2019年11月至2020年12月于本院肝臟胰腺病區(qū)接受TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑治療的不可切除肝細胞癌患者的臨床資料。納入標準：⑴年齡18～70歲；⑵不適合手術切除的巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期A、B、C期或中國分期Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期［2，6-7］；⑶肝功能 Child-Pugh A 級或B級（≤7分）；⑷ECOG PS評分0～1分；⑸經(jīng)組織病理學或臨床確診的肝細胞癌（根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019年版診斷）［2］；⑹至少有1個可測量病灶（mRECIST標準）；⑺接受TKI治療1個月及以上，PD-1抑制劑治療3次及以上。排除標準：⑴復發(fā)性或遠處轉(zhuǎn)移肝癌患者；⑵已知對TKI、PD-1抑制劑過敏患者；⑶已知有人類免疫缺陷病毒（HIV）感染史；⑷既往6個月內(nèi)有消化道出血病史；⑸有器官同種異體移植史；⑹有任何活動性自身免疫性疾病或自身免疫疾病病史；⑺未控制的胸腔積液、心包積液，或中等量以上腹水；⑻有活動性感染；⑼不可控制的高血壓病；(10)經(jīng)評估不適宜采用TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑治療的其他情況。本研究通過廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批（LW2021051）。

1.2 治療方案

TACE包括傳統(tǒng)TACE（conventional TACE，cTACE）或藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）。TKI包括侖伐替尼（口服，≥60 kg：12 mg/d；<60 kg：8 mg/d）或索拉非尼（口服，400 mg，每天2次）。PD-1抑制劑包括卡瑞利珠單抗（200 mg靜脈注射，每3周1次）或信迪利單抗（200 mg靜脈注射，每3周1次）。治療期間每3～4周進行實驗室檢查1次，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、甲狀腺功能、心肌酶譜標志物，評估藥物不良反應。治療后每2個月（±1周）進行腹部增強CT或MRI檢查評估臨床療效。

1.3 手術治療

術前進行血液及影像學檢查，腫瘤達到轉(zhuǎn)化成功標準后進行手術治療。轉(zhuǎn)化成功標準：⑴Child-Pugh評分<7分；⑵ECOG PS評分≤1分；⑶無肝外病變；⑷保留肝臟血管結構完整且剩余肝臟體積充足（非肝硬化患者>30%標準肝體積，肝硬化患者>40%標準肝體積）［8］。術后肝衰竭（post-hepatectomy liver failure，PHLF）采用ISGLS標準定義［9］。術后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo評估系統(tǒng)進行分類［10］。

1.4 觀察指標和評價標準

主要研究終點為手術轉(zhuǎn)化率，手術轉(zhuǎn)化率定義為轉(zhuǎn)化成功并行手術切除患者占所有患者的比例，手術轉(zhuǎn)化率=（轉(zhuǎn)化成功并手術切除例數(shù)/總例數(shù)）×100%。次要研究終點為腫瘤反應，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD），客觀緩解率（ORR），疾病控制率（DCR），無進展生存時間（PFS），總生存時間（OS），治療相關不良反應（treatment-related adverse events，TRAE）等。ORR=［（CR+PR）/總例數(shù)］×100%，DCR=［（CR+PR+SD）/總例數(shù)］×100%。PFS定義為入組時間至疾病進展或死亡的時間；OS定義為入組時間至末次隨訪或死亡的時間。腫瘤反應采用mRECIST標準進行評估［11］。不良反應采用CTCAE 5.0標準進行評估。

1.5 術后管理

手術后肝功能恢復至Child-Pugh A級或B級（≤7分），術后4～6周恢復TKI聯(lián)合PD-1抑制劑治療，時間為6個月。每2～3個月或腫瘤標志物升高懷疑腫瘤復發(fā)時進行腹部增強CT或MRI檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件及Excel 2019版進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）或中位數(shù)（范圍）進行描述，分類變量采用n（%）進行描述。采用Kaplan-Meier法計算中位總生存時間、中位無進展生存時間。

2 結果

2.1 基線特征

從2019年11月至2020年12月，本研究共納入22例接受TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑一線治療的不可切除肝細胞癌患者，其中男性20例，女性2例；中位年齡為47歲（范圍：42～56歲），其余基線資料詳見表1。采用cTACE治療6例、DEB-TACE治療 7例、cTACE和DEB-TACE均使用9例；侖伐替尼治療20例，索拉非尼治療2例；卡瑞利珠單抗治療16例，信迪利單抗治療6例。

表1 22例不可切除肝細胞癌患者的基線資料Tab.1 Baseline characteristics of 22 patients with unresectable hepatocellular carcinoma

2.2 臨床療效

22例不可切除肝細胞癌患者中，10例達到轉(zhuǎn)化成功標準，行手術切除，手術轉(zhuǎn)化率為45.5%（10/22）。根據(jù)mRECIST標準進行最佳腫瘤反應（定義為所有時間點的最佳反應）評估，獲得CR 5例、PR 13例、SD 2例、PD 2例，ORR為81.8%（18/22），DCR為90.9%（20/22）。中位無進展生存時間和中位總生存時間均未達到，見圖1。靶病灶直徑最佳變化瀑布圖及靶病灶直徑與基線靶病灶直徑比率隨時間的變化情況見圖2。

圖1 22例不可切除肝細胞癌患者的生存曲線Fig.1 Survival curves of 22 patients with unresectable hepatocellular carcinoma

圖2 靶病灶直徑的變化情況Fig.2 Change of target lesion diameter

2.3 不良反應

22例患者中任意級別的TRAE發(fā)生率為100%（22/22），發(fā)生率較高的不良反應有谷草轉(zhuǎn)氨酶增高（95%），谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高（86%），低白蛋白血癥（77%），膽紅素增高（68%）。掌跖紅腫綜合征及皮膚毛細血管增生癥發(fā)生率分別為27%、14%?！?級TRAE發(fā)生率為59%（13/22），經(jīng)藥物減量、停藥、對癥處理后均可緩解。不良反應發(fā)生情況見表2。

表2 治療相關不良反應Tab.2 Treatment-related adverse events［n(%)］

2.4 轉(zhuǎn)化治療成功患者的特點

10例轉(zhuǎn)化治療成功患者中，男性9例，女性1例；中位靶病灶直徑為13.0 cm（IQR：9.6～16.7 cm）；單個腫瘤數(shù)目6例，多個4例；BCLC-A期1例，BCLC-B期1例，BCLC-C期8例；CNLC Ⅰb期1例，CNLC Ⅱb期1例，CNLCⅢa期8例；無門脈癌栓2例，Ⅰ型門脈癌栓1例，Ⅱ型門脈癌栓3例，Ⅲ型門脈癌栓3例，Ⅳ型門脈癌栓1例；接受cTACE治療2例，DEB-TACE治療4例，cTACE和DEB-TACE治療均使用4例；接受侖伐替尼治療8例，索拉非尼治療2例；接受卡瑞利珠單抗治療7例，信迪利單抗治療3例；治療后根據(jù)mRECIST評估標準術前影像學評估為CR 4例，PR 6例，10例轉(zhuǎn)化治療成功患者治療前后的CT檢查結果見圖3。不可切除的原因主要包括：Ⅳ型PVTT（1例），Ⅲ型PVTT（3例），Ⅱ型PVTT（2例），Ⅱ型PVTT合并肝中靜脈癌栓、Ⅰ型PVTT合并殘肝體積不足、肝內(nèi)多發(fā)病灶、殘肝體積不足各1例。10例轉(zhuǎn)化治療成功患者的臨床特點見表3。

圖3 10例轉(zhuǎn)化治療成功患者治療前后的CT檢查結果Fig.3 CT examination results of 10 patients with successful conversion therapy before and after treatment

表3 10例轉(zhuǎn)化治療成功患者的特點Tab.3 Characteristics of 10 patients with successful conversion therapy

2.5 轉(zhuǎn)化治療成功患者的手術情況

10例轉(zhuǎn)化治療成功患者從開始治療到手術的中位時間為4.7個月（IQR：3.4～8.4個月）。術前TKI、PD-1抑制劑中位停藥時間分別為7 d（IQR：7～8 d）、35.5 d（IQR：23.5～47.8 d）。中位出血量為225 mL（IQR：100～425mL），中位手術時間為271 min（IQR：210～313 min），術后中位引流管拔管時間為6.0 d（IQR：4.8～8.5 d），術后中位住院天數(shù)為10.0 d（IQR：8.5～12.3 d）。1例患者術后出現(xiàn)膽漏（Clavien-DindoⅢa級）。術后獲病理完全緩解（pathological complete response，pCR）3例。10例轉(zhuǎn)化治療成功患者的手術情況見表4。

表4 10例轉(zhuǎn)化治療成功患者的手術前后情況Tab.4 Before and after the operation of 10 patients with successful conversion therapy

2.6 典型病例

1例患者（表3第7號患者）診斷為肝右葉原發(fā)性肝癌（BCLC-C期，CNLC-Ⅲa期），接受DEB-TACE聯(lián)合侖伐替尼及信迪利單抗治療，聯(lián)合治療6個月后達到轉(zhuǎn)化成功標準，CT顯示腫瘤無明顯活性，PVTT由Ⅲ型降至Ⅱ型。但是患者因個人原因，暫不考慮手術，選擇繼續(xù)侖伐替尼聯(lián)合信迪利單抗治療。聯(lián)合治療8個月后，患者行右半肝切除術，術后病理HE染色僅門脈右支癌栓旁肝組織內(nèi)見癌殘留，門脈右支癌栓完全壞死，BCLC-C分期降至BCLC-A期。見圖4。

圖4 1例典型病例的CT及HE染色檢查結果Fig.4 CT and HE staining examination results of a representative case

2.7 隨訪及生存情況

截至2021年5月6日，22例患者的中位隨訪時間為6.8個月（范圍：4.3～17.7個月），隨訪期間因肺部感染死亡1例患者，因腫瘤進展死亡1例。10例轉(zhuǎn)化治療成功患者術后中位隨訪時間為3.5個月（范圍：0.5～8.3個月），未見腫瘤復發(fā)和死亡患者。

3 討論

TACE是不可切除肝癌最常用的治療方法，既往研究報道TACE可使9.8%的患者獲得轉(zhuǎn)化手術機會［12］，且TACE轉(zhuǎn)化治療后與可切除患者接受根治性手術的術后5年生存率相當［13］。但是單一TACE治療仍具有一定局限性，例如單純TACE治療腫瘤壞死不完全，應答反應會隨著反復多次TACE而下降，遠期療效不佳［14-15］。因此，需要進一步探索更有效的治療方式，以提高療效。近年來，肝癌系統(tǒng)治療的研究取得了突破性進展，如TKI藥物索拉非尼、侖伐替尼相繼被批準用于晚期肝癌的一線治療［16-17］，PD-1抑制劑納武利尤單抗、帕博利珠單抗被批準用于晚期肝癌的二線治療［18-19］。雖然單一藥物治療顯示出了一定療效，但是難以從根本上改善晚期肝癌患者的預后。近年來，陸續(xù)有幾項研究表明，TKI聯(lián)合PD-1或PD-L1抑制劑治療中晚期肝癌取得了較好的效果。例如IMbrave-150研究（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗）、KEYNOTE-524研究（侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗）、RESCUE研究（阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗）將不可切除肝癌的ORR進一步提升至33.2%～46%［20-22］，為轉(zhuǎn)化治療提供了更多機會。ZHU等［23］研究表明，TKI聯(lián)合PD-1抑制劑治療不可切除肝癌可獲得10.2%（6/59）的手術轉(zhuǎn)化率。YANG等［24］采用立體定向放療聯(lián)合侖伐替尼及PD-1抑制劑治療轉(zhuǎn)移性肝細胞癌，手術轉(zhuǎn)化率為23.7%（9/38）。HE等［5］采用肝動脈灌注化療聯(lián)合侖伐替尼及特瑞普利單抗也使晚期肝癌獲得12.7%（9/71）的手術轉(zhuǎn)化率。本研究結果顯示，對于不可切除肝癌患者，接受TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑治療具有良好的抗腫瘤活性和臨床療效，ORR為81.8%（18/22），疾病控制率為90.9%（20/22），45.5%（10/22）初始不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌并接受了肝切除術。這一結果證明TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑是不可切除肝癌患者一種有效的轉(zhuǎn)化治療方案。接受TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑治療的患者可以觀察到較好的治療效果，可能是由于TACE、TKI和PD-1抑制劑之間具有協(xié)同作用。TACE導致缺氧可使VEGF及PD-L1表達增加，促進腫瘤生長［25-28］。而TKI可以阻斷VEGF等信號傳導通路［29］，PD-1抑制劑可以阻斷PD-1與PD-L1結合［30］，從而實現(xiàn)機制上的互補。

在不良反應方面，本研究中TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑的聯(lián)合治療方案未見產(chǎn)生新的或意料之外的治療相關不良反應，與單獨使用這些治療或聯(lián)合治療的不良反應發(fā)生情況基本一致［16-17，21-22］。但是治療相關不良反應發(fā)生率與≥3級不良反應的發(fā)生率高于上述方法，其中原因可能是沒有排除治療相關不良反應后一過性的肝功能損害，但經(jīng)過對癥治療后短時間可恢復。

一項大范圍肝切除術治療肝癌的研究結果顯示，大范圍肝切除術中位術中出血量為400 mL（范圍：50～2 000 mL），中位手術時間為210 min（范圍：155～255 min），術后中位住院天數(shù)為9 d（范圍：5～23 d）［31］。另一項TKI聯(lián)合PD-1抑制劑用于不可切除肝癌轉(zhuǎn)化治療的研究結果顯示，轉(zhuǎn)化治療的術中平均失血量為（950±746）mL，術后平均住院天數(shù)為14 d（范圍：11～68 d），肝衰竭發(fā)生率為 50.0%［23］。本研究中轉(zhuǎn)化治療的中位手術時間為271 min（IQR：210～313 min），中位出血量為225 mL（IQR：100～425 mL），術后中位引流管拔管時間為6 d（IQR：4.8～8.5 d），術后中位住院天數(shù)為 10 d（IQR：8.5～12.3 d），肝衰竭的發(fā)生率為50%，證明TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑轉(zhuǎn)化治療后的大范圍肝切除術是安全的。此外，肝癌切除術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率高達40%～70%［2］，其中門靜脈癌栓是術后復發(fā)的高危因素［32］。本研究經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有4例患者癌栓降型，2例患者癌栓術后病理完全壞死，提示轉(zhuǎn)化治療可達到癌栓降型的效果，并可能改善預后，值得進一步研究證實。

綜上所述，TACE聯(lián)合TKI及PD-1抑制劑用于不可切除肝癌安全有效，是一種可行的轉(zhuǎn)化治療策略。本研究也存在一定局限性：第一，本研究所使用的TACE方法、TKI種類、PD-1抑制劑種類組合不統(tǒng)一，因此尚不能確認最佳的組合方式；第二，轉(zhuǎn)化治療術后隨訪時間較短，長期療效仍需隨訪觀察；第三，本研究是單中心研究，樣本量較小，研究結果仍需大樣本多中心的隨機對照研究驗證。

利益沖突本文所有作者均聲明不存在利益沖突。