張雪皎 王躍 譚云山 劉澎

經(jīng)典型骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neo-plasms，MPNs）是一組起源于造血干細胞的克隆性疾?。?］，主要包括真性紅細胞增多癥（polycythemia vera，PV）、原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）和原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）。隨著疾病的進展，12.7%～21.0%的PV、9.2%～9.9%的ET患者會繼發(fā)骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）［2］，分別稱為繼發(fā)于PV的骨髓纖維化（post-polycythemia vera myelofibrosis，PPV-MF）和繼發(fā)于ET的骨髓纖維化（post-essential thrombocythemia，PET -MF）。MF 是MPNs發(fā)展的主要病理學(xué)特征，是由促進纖維組織增生的細胞因子分泌過多而引起的骨髓纖維組織增生，發(fā)病率為0.1/10萬～1/10萬［3］，通常表現(xiàn)為血細胞減少、髓外造血，常伴有體質(zhì)性癥狀、脾大，易向白血病轉(zhuǎn)化［4］。目前認為，MPNs的驅(qū)動基因突變?nèi)鏙AK2V617F、JAK2 EXON12、MPL W515I、CALR等都會通過直接或間接的方式激活JAK/STAT信號通路，不僅與MPNs發(fā)病密切相關(guān)，也與MF進展相關(guān)［5］。蘆可替尼是一種JAK1/JAK2激酶抑制劑，可以抑制JAK/STAT信號通路活性，目前已被批準(zhǔn)用于PMF、PPV-MF、PET-MF的一線治療，可以縮小脾臟、減輕MF相關(guān)體質(zhì)性癥狀、改善生活質(zhì)量，并可以延長患者生存期［6］。2017年，蘆可替尼獲批在中國上市。本研究回顧分析于本中心采用蘆可替尼治療的MF患者的臨床資料，探討蘆可替尼治療MF的療效及其預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科自2017年11月至2020年12月采用蘆可替尼治療的PMF、PPV-MF、PET-MF患者64例，其中PMF 47例，PPV-MF 6例，PET-MF 11例。所有患者診斷均參照世界衛(wèi)生組織（WHO）2016 標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受至少12周蘆可替尼為主的方案治療；有完整的診療記錄及隨訪記錄。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審查編號：B2017-032R）。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪

通過門診/住院病史收集患者的性別、年齡、動態(tài)國際預(yù)后指數(shù)（dynamic international prognostic scoring system，DIPSS）評分［8］、MF分級、蘆可替尼起始劑量、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、外周血有無原幼細胞、紅細胞體積分布寬度CV（RDW-CV）、紅細胞體積分布寬度SD（RDW-SD）、平均血小板體積、脾臟大小等臨床資料。后續(xù)通過門診或電話對患者進行隨訪，主要隨訪內(nèi)容包括蘆可替尼劑量有無調(diào)整、脾臟大小等。隨訪截止日期為2021年4月15日，中位隨訪時間為17個月（范圍：4～41個月）。隨訪期間死亡4例，其中3例因白血病轉(zhuǎn)化死亡，無失訪病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 4.0.3和SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。在R語言lars包中完成基于套索（LASSO）回歸的變量篩選。統(tǒng)計中用到的主要R包包括psych、lars、gg-plot2、car、gmodels、GGally等。本研究納入分析的自變量共有23個，其中9個連續(xù)變量：年齡、蘆可替尼起始劑量、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、RDW-CV、RDW-SD、平均血小板體積；14個分類變量：性別、診斷（PMF、PET-MF、PPV-MF）、DIPSS評分（低危、中危-1、中危-2、高危）、MF分級（1級、2級、3級）、蘆可替尼劑量調(diào)整（上調(diào)或下調(diào)）情況、外周血有無原幼細胞。以蘆可替尼治療12周時超聲測量的脾臟長度較基線縮小≥35%為終點事件（因變量）進行分析。LASSO回歸篩選出的變量，采用SPSS軟件進行二分類Logistic回歸分析，采用前進法建立回歸模型（納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05），并采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）、靈敏度以及特異度評價該模型的預(yù)測能力。參照蘆可替尼藥物說明書，將標(biāo)準(zhǔn)起始劑量及較低起始劑量的患者進行分組，兩組間的療效比較采用χ2檢驗，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共64例患者納入研究，其中男性36例，女性28例。PET-MF患者以女性多見，PMF、PPV-MF均為男性多見。所有患者中位年齡為68歲（范圍：34～89歲），其中PET-MF患者中位年齡較小，PPV-MF患者中位年齡較大，分別為59歲和74歲。所有MF患者中，DIPSS評分低危10例、中危-1 22例、中危-2 14例、高危18例。JAK2V617F基因突變45例，MPLW515L/K基因突變3例，CALR基因突變8例，三陰性8例。所有患者的臨床資料見表1。

表1 64例骨髓纖維化患者的臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of 64 patients of myelofibrosis

2.2 蘆可替尼藥物劑量

多數(shù)患者因并發(fā)癥或經(jīng)濟等原因開始用藥時選擇較小劑量，蘆可替尼起始劑量從5 mg qd至20 mg bid不等，中位起始劑量為10 mg bid，日均起始劑量為20.7 mg。在用藥過程中，4例PMF患者、4例PET-MF患者、1例PPV-MF患者上調(diào)藥物劑量；9例PMF患者、1例PET-MF患者下調(diào)藥物劑量。劑量調(diào)整多發(fā)生在初始用藥后的第1～5個月。10例下調(diào)藥物劑量患者中，8例患者起始的日均劑量為30～40 mg；2例患者起始日均劑量為20 mg，其中1例老年高危PMF患者在連續(xù)用藥17個月后因血小板減少停藥，之后未再用藥，另1例因發(fā)生真菌性肺炎，在治療肺炎期間減少用量后恢復(fù)原劑量。

2.3 LASSO回歸分析結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，23例（35.94%）MF患者的脾臟體積較基線縮小≥35%，其中包括21例（44.68%）PMF患者、2例（33.33%）PPV-MF患者。經(jīng)LASSO回歸分析，共篩選出13個變量與蘆可替尼縮脾的療效相關(guān)：藥物劑量上調(diào)（回歸系數(shù)為1.598）、MF-3級（回歸系數(shù)為0.599）、中危-2（回歸系數(shù)為0.427）、藥物起始劑量（回歸系數(shù)為0.069）、RDW-SD（回歸系數(shù)為0.062）、中性粒細胞計數(shù)（回歸系數(shù)為0.049）、RDW-CV（回歸系數(shù)為0.028）；PET-MF（回歸系數(shù)為?4.697）、外周血有原幼細胞（回歸系數(shù)為?1.821）、中危-1（回歸系數(shù)為?0.857）、平均血小板體積（回歸系數(shù)為?0.034）、血紅蛋白（回歸系數(shù)為?0.004）、血小板計數(shù)（回歸系數(shù)為?0.002）。見圖1。

圖1 LASSO回歸篩選蘆可替尼治療MF的療效預(yù)測指標(biāo)Fig.1 Screening of related indicators of therapeutic effect of Ruxolitinib in MF based on LASSO regression

2.4 Logistic回歸預(yù)測模型的構(gòu)建及ROC曲線評價

以蘆可替尼治療后的療效為因變量（終點事件為脾臟縮小≥35%），LASSO回歸篩選出的變量為自變量，采用前進法構(gòu)建Logistic回歸預(yù)測模型，見表2。Logistic回歸模型公式為 Logit（P）=?3.561+2.398×PLT+0.137×RDW-SD?0.501×MPV?1.230×BLAST。該回歸模型預(yù)測蘆可替尼縮脾療效的AUC為0.774（95%CI：0.633～0.916，P=0.002），敏感度為81.0%，特異度為69.6%，見圖2。

表2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of binary Logistic regression analysis

圖2 Logistic回歸模型預(yù)測蘆可替尼治療MF療效的ROC曲線Fig.2 ROC curve of Logistic regression model for predicting the efficacy of Ruxolitinib in the treatment of MF

2.5 蘆可替尼劑量與預(yù)后的關(guān)系

15例患者（PMF患者14例、PPV-MF患者1例）按藥品使用說明，根據(jù)基線血小板計數(shù)選擇蘆可替尼起始劑量（PLT 50×109/L～100×109/L，5 mg bid；PLT 100×109/L～200×109/L，15 mg bid；PLT>200×109/L，20 mg bid），其中7例（46.67%）患者脾臟體積較基線縮小≥35%，與所有MF患者的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。9例上調(diào)劑量患者中，4例患者（44.44%）脾臟體積較基線縮小≥35%，與所有MF患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.621）。

3 討論

COMFORT-I和COMFORT-Ⅱ是2個國際多中心前瞻性研究，分別研究了蘆可替尼與安慰劑及最佳治療對中危-2/高危MF患者的療效及安全性［6］，并證實了蘆可替尼治療MF的有效性。其中COMFORT-Ⅰ是蘆可替尼治療中危-2/高危MF患者的首個國際多中心研究，共納入了來自澳洲、加拿大及美國的309例MF患者，隨機1∶1分配入組，以治療24周時脾臟體積縮小≥35%為主要終點。最終155例患者接受蘆可替尼（15 mg bid或20 mg bid）治療，154例患者接受安慰劑治療，41.9%蘆可替尼治療的患者脾臟體積縮小≥35%，而安慰劑組僅為 0.7%（P<0.001）［9］。因真實世界中，每位患者并沒有條件參照臨床試驗要求用MR或CT測量脾臟體積，故臨床隨訪中常以脾臟B超作為復(fù)查脾臟大小的首選方式。本研究中64例患者均通過B超隨訪，35.94%的患者脾臟體積縮小≥35%，對不同亞型進行分析，發(fā)現(xiàn)分別有44.68%的PMF患者、33.33%的PPV-MF患者脾臟長度縮小≥35%。但是PET-MF患者均未達到，可能與隨訪時間不足有關(guān)，即最短隨訪時間僅有4個月，未達24周，因此部分患者尚未達到最大療效；此外也可能由脾臟不同維度的縮小情況不一致所致。

在真實世界中，受患者自身身體、經(jīng)濟條件、藥物可及性等多種因素制約，僅有部分患者在早期足量使用蘆可替尼。目前國內(nèi)也未見蘆可替尼藥物劑量與MF患者療效關(guān)系的真實世界研究。本研究通過LASSO回歸分析篩選出蘆可替尼劑量上調(diào)及起始劑量與療效相關(guān)。進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，與所有MF患者相比，15例（包括PMF患者14例、PPV-MF患者1例）早期足量使用蘆可替尼的患者脾臟體積較基線縮小≥35%的比例明顯提高，緩解率分別為35.94%和46.67%。這一結(jié)果也說明本研究中PET-MF患者均未達到脾臟緩解，其中的一個影響因素可能是未能早期足量應(yīng)用蘆可替尼。有研究已表明，與PMF相比，PPV和PET-MF表現(xiàn)出更高的增生性，在診斷和開始蘆可替尼治療時白細胞和/或血小板計數(shù)、血紅蛋白水平都較高［10］，但實際上不是所有的患者都能按標(biāo)準(zhǔn)劑量用藥。由于本研究納入的病例數(shù)較少，這一推論尚需驗證。

血常規(guī)是患者診治過程中的常規(guī)檢查項目，價格低廉、檢測快速，普及性很高。本研究發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)檢查中的部分指標(biāo)與蘆可替尼治療MF的療效有關(guān)，例如中性粒細胞計數(shù)。也有研究報道，炎癥因子會促進MF［11］。還有研究發(fā)現(xiàn)MPN患者的血清鈣衛(wèi)蛋白較正常對照組升高，而且血清鈣衛(wèi)蛋白升高與患者的體質(zhì)性癥狀呈正相關(guān)［12］，而血清鈣衛(wèi)蛋白來源于中性粒細胞和巨噬細胞。以此推測，作為JAK抑制劑的蘆可替尼可能通過抑制JAK-STAT通路活性，降低機體的炎癥狀態(tài)，從而起到改善脾腫大的作用，未來可進行基礎(chǔ)實驗證明這一推論。此外，本研究以MPV、BLAST、PLT、RDW-SD為預(yù)測因素構(gòu)建Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)該模型對蘆可替尼治療MF的縮脾療效有較好的預(yù)測價值，且所需預(yù)測因素均來自血常規(guī)檢測指標(biāo)，數(shù)據(jù)簡便易得，值得在大樣本中進一步驗證其有效性。

既往也有研究顯示，在PPV和PET-MF患者中，與高風(fēng)險患者相比，中危-1風(fēng)險患者的脾臟反應(yīng)更高，血液學(xué)毒性也更低［10］。本研究亦發(fā)現(xiàn)DIPSS中危與患者脾臟緩解有關(guān)。但與之相比，本研究包含了PMF的患者，且采用的預(yù)后評分系統(tǒng)不同。前者應(yīng)用的是西班牙學(xué)者構(gòu)建的MYSEC-PM（Myelofibrosis Secondary to PV and ET Prognostic Model）［10］，對 PPV 和 PET-MF患者的預(yù)后具有更好的區(qū)分度，而本研究因病例數(shù)過少未采用這一預(yù)后模型。

綜上所述，早期給予足量蘆可替尼治療的MF患者縮脾療效最佳，以MPV、BLAST、PLT、RDW-SD為預(yù)測因素構(gòu)建的Logistic回歸模型對蘆可替尼治療療效有較好的預(yù)測價值，但本研究為單中心、小樣本研究，因此研究結(jié)論仍需進一步驗證。