趙磊 陳煒 甄潔 顧紅燕 臧學峰 陸非平 劉陽

膿毒癥是機體對感染反應失調(diào)而導致的危及生命的器官功能障礙［1］，也是導致患者住院和死亡的一個主要原因［2-3］。隨著腫瘤治療的進步，患者生存期明顯延長，但同時腫瘤及其治療（如化療、放療、手術(shù)、骨髓移植和血液制品）會增加膿毒癥的發(fā)生風險。20世紀90年代，據(jù)估計腫瘤患者占美國膿毒癥住院人數(shù)的12%［4-5］。此外，腫瘤患者中估計有5%的住院原因是膿毒癥［4］。但是腫瘤相關(guān)膿毒癥的臨床特征及預后與非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者有所不同。其中，腫瘤相關(guān)較非腫瘤相關(guān)膿毒癥住院患者的住院死亡率高2.5倍［6-8］；且30%的腫瘤死亡與膿毒癥相關(guān)［9］。美國一項基于國家再入院數(shù)據(jù)庫（national readmissions database，NRD）的全年齡組研究表明，腫瘤相關(guān)膿毒癥患者住院病死率明顯高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者［10］。目前我國仍缺乏有關(guān)方面的系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年1月至2020年12月收治的膿毒癥患者數(shù)據(jù)資料，旨在比較腫瘤相關(guān)與非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的臨床特征、主要治療措施及預后差異，以期為臨床救治提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

從首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院科研數(shù)據(jù)系統(tǒng)收集2016年1月至2020年12月重癥醫(yī)學科收治的1325例成人膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲，符合2015年國際指南［1］對膿毒癥3.0的診斷，住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）時間>24 h。排除標準：入ICU 24 h內(nèi)死亡；合并自身免疫性疾病、腎病綜合征和先天性免疫缺陷等。根據(jù)患者是否存在腫瘤性疾病，分為腫瘤相關(guān)膿毒癥組與非腫瘤相關(guān)膿毒癥組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院倫理委員會批準，并豁免患者知情同意，審批號：sjtkyll-lx-2021（19）。

1.2 資料收集

收集患者年齡、性別、入ICU時的急性生理與慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、感染部位等基本臨床資料。同時收集患者入ICU后的首次血液檢測指標：白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、中性粒細胞比值（neutrophil ratio，NEU）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。住ICU期間的主要生命支持治療及其參數(shù)：機械通氣支持初始呼吸機參數(shù)，如呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、氣道峰壓（positive inspiratory pressure，PIP）；連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）時間，血漿置換、心臟臨時起搏器使用情況；住ICU的總時間、住ICU期間合并感染及病原學種類、器官功能障礙個數(shù)、28 d生存率、住ICU期間的生存情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用夏皮洛-威爾克檢驗（Shapiro-Wilktest）進行正態(tài)分布檢驗，用Levene檢驗進行方差齊性分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用曼-惠特尼U（Mann-WhitneyU）檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2016年1月至2020年12月，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科共收治5 827例危重患者，其中符合本研究納入標準1 325例，占同期ICU收治危重癥患者的22.74%，其中腫瘤相關(guān)膿毒癥493例，非腫瘤相關(guān)膿毒癥832例。兩組患者在年齡和性別分布上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的APACHEⅡ評分高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥組患者（P=0.001）。兩組患者入ICU時感染部位分布也有明顯差異，主要表現(xiàn)為腫瘤相關(guān)膿毒癥組呼吸道感染比例較低，而消化道、泌尿系統(tǒng)、血液、中樞神經(jīng)、皮膚軟組織和其他部位的感染比例較高（均P<0.001）。入ICU時感染相關(guān)指標，如WBC、NEU、CRP、PCT等兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1?？傊?，腫瘤相關(guān)膿毒癥患者入院病情較非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者嚴重，且感染部位呈現(xiàn)出不同的特點。

表1 腫瘤相關(guān)膿毒癥和非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者入ICU時的基線資料Tab.1 Baseline characteristics of patients with cancer-related sepsis and non-cancer-related sepsis at ICU admission

2.2 ICU內(nèi)的生命支持措施比較

腫瘤相關(guān)膿毒癥組和非腫瘤相關(guān)膿毒癥組主要的生命支持手段中，機械通氣例數(shù)和時間差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），但初始PEEP和PIP差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。腫瘤相關(guān)膿毒癥組患者接受CRRT支持的例數(shù)和時間均高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥組患者（均P<0.05），血漿置換和心臟臨時起搏器支持的比例差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2?？傊?，腫瘤相關(guān)膿毒癥和非腫瘤相關(guān)膿毒癥的病情特點不同，給予生命支持的方式也不同。

表2 腫瘤相關(guān)膿毒癥組和非腫瘤相關(guān)膿毒癥組入ICU后主要生命支持措施的比較Tab.2 Comparison of main life support methods between patients with cancer-related sepsis and non-cancer-related sepsis in ICU

2.3 感染病原、器官功能障礙和生存率的比較

腫瘤相關(guān)膿毒癥組和非腫瘤相關(guān)膿毒癥組細菌、病毒和支原體感染比例差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），但腫瘤相關(guān)膿毒癥組患者真菌感染和未確認病原的比例高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥組患者（均P<0.05）。兩組患者的呼吸衰竭、休克、心力衰竭、腎功能不全、肝功能不全、胃腸功能障礙、凝血功能障礙的發(fā)生比例差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），其中腫瘤相關(guān)膿毒癥組的呼吸衰竭比例低于非腫瘤相關(guān)膿毒癥，但其余則高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥組。非腫瘤相關(guān)膿毒癥組的28 d生存率和住ICU期間的總生存率高于腫瘤相關(guān)膿毒癥組（均P<0.001）。見表3。總之，腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的病原和器官功能障礙均有自身特點，生存率也明顯下降，提示救治難度增加。

表3 腫瘤相關(guān)膿毒癥組和非腫瘤相關(guān)膿毒癥組入ICU后感染病原、器官功能障礙和預后比較Tab.3 Comparison of pathogens,organ dysfunction and prognosis Between patients with cancer-related sepsis and non-cancer-related sepsis in ICU

3 討論

本研究為單中心回顧性隊列研究，膿毒癥患者占ICU總收治患者的22.74%。腫瘤相關(guān)膿毒癥占膿毒癥總數(shù)的37.21%，28 d生存率為50.91%，而非腫瘤相關(guān)膿毒癥28 d生存率為64.90%，說明提高膿毒癥和腫瘤相關(guān)膿毒癥的搶救仍是重癥醫(yī)學領(lǐng)域的重要任務(wù)之一。

數(shù)據(jù)顯示，中國成人膿毒癥患者病死率整體較高［11-12］。成人住院患者或住ICU 患者中，腫瘤相關(guān)膿毒癥病死率為 26%～54%［10，13-15］。雖然有報道顯示腫瘤相關(guān)膿毒癥病死率有下降趨勢，但也仍然處于較高水平［15］。本研究中腫瘤相關(guān)膿毒癥和非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的死亡率高于文獻報道，可能與本院收治的晚期腫瘤相關(guān)膿毒癥患者較多，病情重，且患者的平均年齡大，器官衰竭個數(shù)多且器官衰竭比例高，院內(nèi)獲得性感染病例高等原因有關(guān)。兩組患者入ICU時APACHEⅡ評分均較高，且腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的評分更高，說明此類患者病情更嚴重。兩組患者的感染部位也呈現(xiàn)出不同特點，主要表現(xiàn)為腫瘤相關(guān)膿毒癥患者呼吸道感染比例較低，而消化道、泌尿系統(tǒng)、血液、中樞神經(jīng)、皮膚軟組織和其他部位的感染比例較高，考慮可能與腫瘤膿毒癥院內(nèi)來源多且大多為術(shù)后患者有關(guān)，也可能與腫瘤原發(fā)部位等因素有關(guān)。在感染病原方面，兩組患者的細菌、病毒和支原體感染情況類似，但是腫瘤相關(guān)膿毒癥患者真菌感染發(fā)生率明顯高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者，這可能與腫瘤患者免疫力低下、營養(yǎng)不良、腸外營養(yǎng)支持比例高、入ICU前抗生素使用多、導管留置多等因素有關(guān)［16］。此外，腫瘤相關(guān)膿毒癥患者未確認病原比例也明顯高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者，也提示了此類患者免疫力低下，機會感染多，因此應加強重視腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的病原學留取和培養(yǎng)，充分利用如病原學測序等新手段發(fā)現(xiàn)致病原。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)膿毒癥患者除呼吸衰竭與呼吸機使用率低于非腫瘤相關(guān)膿毒癥組外，入ICU后重要器官功能障礙（肝、腎、胃腸、凝血）的發(fā)生率均明顯高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者，需要CRRT等輔助治療的比例也高于非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者，與既往報道基本一致［14］。因此，在臨床工作中，腫瘤外科和內(nèi)科醫(yī)師應加強識別和檢測重要器官衰竭情況，ICU醫(yī)師早期參與治療能有效改善預后。

總之，腫瘤相關(guān)膿毒癥患者入住ICU時總體病情嚴重程度較非腫瘤相關(guān)膿毒癥患者嚴重，感染部位和病原、器官功能障礙、生命支持方法也呈現(xiàn)出不同特點，且總體生存率更低，因此有必要深入研究腫瘤相關(guān)膿毒癥的評價和診治策略。但本研究存在以下不足：⑴未能細分原發(fā)腫瘤性疾病、分期及治療方案對病死率的影響。⑵本研究僅有全因死亡率，未能區(qū)分腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的膿毒癥致死率。⑶未分析不同感染病原對預后的影響。因此，今后將繼續(xù)探索腫瘤相關(guān)膿毒癥患者的免疫狀態(tài)和干預措施、不同腫瘤及分期等對預后的影響，為臨床上制定救治措施提供更全面的依據(jù)。