劉玄勇 郭智 謝晶 陳麗娜 王月喬 張弋慧智 陳曉 李旭綿 韋麗婭 王強(qiáng)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-celllymphoma，DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，采用R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案常規(guī)化療后5年生存率可達(dá)60%［1］。大部分患者在誘導(dǎo)化療階段經(jīng)過足夠療程化療后可獲得完全緩解，但也可能殘存一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞，影像學(xué)手段也難以發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致難治或復(fù)發(fā)［2］。目前，難治或復(fù)發(fā)患者預(yù)后極差，挽救性治療包括造血干細(xì)胞移植和新型小分子靶向藥聯(lián)合化療均難以取得顯著療效［3-4］。此外，DLBCL屬于顯著異質(zhì)性的侵襲性淋巴瘤，其中存在預(yù)后不良因素如國際預(yù)后指數(shù)（interna-tional prognostic index，IPI）高、MYC蛋白表達(dá)或MYC基因重排陽性等的患者更易復(fù)發(fā)，但是自利妥昔單抗時代以來，甄別危險分層的能力明顯受限［5-6］。在此情況下，如果繼續(xù)增加化療周期，不僅藥物的殺傷作用已達(dá)上限，不良反應(yīng)也會更加明顯，因此選擇非細(xì)胞毒藥物方案序貫維持治療是高復(fù)發(fā)風(fēng)險侵襲性淋巴瘤新的治療策略［7］。在既往的臨床研究中DLBCL維持治療鮮有陽性結(jié)果，利妥昔單抗作為DLBCL的維持治療研究也宣告失?。?］，硼替佐米、伊布替尼的維持治療數(shù)據(jù)尚不成熟［9］，而應(yīng)用來那度胺維持治療的REMARC研究也僅改善了60～80歲老年患者的無疾病進(jìn)展生存時間（progression-free survival，PFS），對總生存期（overall survival，OS）改善作用并不明顯［10］。近年來，程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑在惡性腫瘤的應(yīng)用備受關(guān)注，目前已在霍奇金淋巴瘤、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤及原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤中被證實有效［11-13］，并被2021年版的 NCCN和CSCO指南推薦。但是在DLBCL臨床應(yīng)用中PD-1還處于探索階段［14］。本研究回顧性分析本中心使用PD-1抑制劑維持治療DLBCL患者的療效及安全性，以期進(jìn)一步明確PD-1抑制劑在臨床中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院血液腫瘤科2018年3月至2019年3月收治的經(jīng)過誘導(dǎo)化療獲得完全緩解（CR）的DLBCL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢（含免疫組織化學(xué)檢查）確診為DLBCL，且經(jīng)抗腫瘤治療獲得CR后選擇觀察等待或接受PD-1抑制劑維持治療；臨床資料完整。排除淋巴瘤繼發(fā)中樞侵犯、明確患有自身免疫性疾病、拒絕或無法配合后續(xù)隨訪的患者。本研究獲中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會審批同意，倫理號為2020-50-2。

1.2 治療方案

治療組所有患者均接受PD-1抑制劑治療6個周期以上（最長不超過2年），直至出現(xiàn)不可耐受的毒性或疾病進(jìn)展。PD-1抑制劑治療藥物包括：納武利尤單抗3 mg/kg，靜脈注射，每2～3周1次，每次持續(xù)60 min；帕博利珠單抗2 mg/kg，靜脈輸注30 min以上，每3～4周給藥1次；信迪利單抗200 mg，靜脈輸注60 min以上，每3～4周給藥1次；特瑞普利單抗3 mg/kg，靜脈輸注，每2～3周1次。治療期間若出現(xiàn)皮疹、甲狀腺功能減退、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，給予相應(yīng)對癥支持治療。對照組患者僅隨訪觀察，不接受任何藥物治療。兩組患者在維持治療期間或隨訪期間如出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，則按照NCCN指南調(diào)整為后線抗腫瘤治療方案。PD-1抑制劑藥物治療期間注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、腦鈉肽、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等血液學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

通過本院病歷系統(tǒng)，檢索2018年3月至2019年3月血液腫瘤科收治的經(jīng)過誘導(dǎo)化療獲CR的DLBCL患者，收集兩組患者的一般臨床資料，如性別、年齡、體能狀態(tài)評分ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）評分以及患者基線血生化檢查資料、影像學(xué)資料（全身增強(qiáng)CT或PET-CT檢查結(jié)果）、細(xì)胞起源情況（生發(fā)中心型、非生發(fā)中心型）、骨髓侵犯情況、有無大腫塊（定義為病灶長徑>7.5 cm）、B癥狀（發(fā)熱，體溫在38℃以上）、盜汗、體重減輕（就診前6個月內(nèi)無其他原因體重減輕10%以上）、IPI等。接受PD-1抑制劑維持治療的患者補(bǔ)充完成腦鈉鈦、甲狀腺功能、空腹血糖、血脂、皮質(zhì)醇等檢驗。

1.4 療效及安全性評估

療效評價根據(jù)2014年Lugano修訂版淋巴瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)判斷，分為CR、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。隨訪截至2021年3月31日。第1～2年內(nèi)每3～6個月復(fù)查增強(qiáng)CT或PET-CT，第3～5年內(nèi)每6個月復(fù)查增強(qiáng)CT或每12個月復(fù)查PET-CT。以無復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）為主要研究終點，OS及安全性評價（根據(jù)CTCAE 5.0版本）為次要研究終點。RFS定義為疾病緩解至初次復(fù)發(fā)的時間；OS指從入組開始至因任何原因死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，通過SPSS描述中的圖形檢驗進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將患者性別、IPI評分、細(xì)胞起源、年齡、ECOG評分、B癥狀、骨髓侵犯、大包塊等納入單因素分析，單因素分析使用Kaplan-Meier生存分析，采用log-rank檢驗生存結(jié)局指標(biāo)，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本研究共篩選了66例經(jīng)誘導(dǎo)化療治療后獲得CR的DLBCL患者，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除6例，其中3例患者治療前乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）不詳、1例繼發(fā)中樞侵犯、2例拒絕配合隨訪，最終60例患者納入分析。60例患者中，接受PD-1抑制劑維持治療30例（治療組），未進(jìn)行維持治療30例（對照組）。對照組男性15例，女性15例，中位年齡50歲（范圍：26～67歲），≥60歲8例；治療組男性16例，女性14例，中位年齡48歲（范圍：22～73歲），≥60歲7例。治療組與對照組在疾病分期、B癥狀、Ki-67指數(shù)、IPI評分、大腫塊（>7.5 cm）、ECOG評分、細(xì)胞起源、骨髓侵犯等分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。所有患者的血常規(guī)及血生化檢查指標(biāo)、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇水平、腦鈉鈦等均未見異常，見表1。

表1 治療組和對照組患者的臨床基線特征［n（%）］Tab.1 Clinical baseline characteristics of patients in the therapy group and the control group［n（%）］

2.2 治療情況

治療組患者中，接受單藥PD-1抑制劑（納武利尤單抗4例、帕博利珠單抗4例、信迪利單抗10例、特瑞普利單抗12例）治療的患者中位治療時長為24個月（范圍：8～24個月），平均治療時長為21.9個月，其中6例患者因疾病進(jìn)展更換其他治療方案繼續(xù)治療，2例患者因疾病進(jìn)展死亡，未見因治療毒性等因素停藥病例。對照組共8例患者因疾病進(jìn)展接受其他方案繼續(xù)治療，4例因疾病進(jìn)展死亡。

2.3 生存情況

對照組中位隨訪時間為30個月（范圍：15～36個月），治療組中位隨訪時間為30個月（范圍：11～36個月），治療組生存呈改善趨勢，但因隨訪時間較短，OS數(shù)據(jù)尚不足以分析，見圖1。治療組和對照組2年RFS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（80.0%vs73.3%，P=0.542），見圖2。亞組分析顯示，在IPI評分≥3分患者中，治療組患者的2年RFS率高于對照組（70.0%vs22.2%，P=0.037），見圖 3；non-GCB型患者中，治療組患者的2年RFS率也高于對照組（90.9%vs45.5%，P=0.022），見圖4。而兩組不同年齡、疾病分期、性別、ECOG評分、B癥狀、骨髓侵犯患者的2年RFS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 治療組和對照組患者2年RFS率的比較（%）Tab.2 Comparison of 2-year RFS between therapy group and control group（%）

圖1 治療組與對照組患者的總生存曲線Fig.1 Overall survival curves of patients in the therapy group and control group

圖2 治療組與對照組患者的無復(fù)發(fā)生存曲線Fig.2 Relapse-free survival curves of patients in the therapy group and control group

圖3 治療組與對照組IPI≥3分患者的無復(fù)發(fā)生存曲線Fig.3 Relapse-free survival curves of IPI≥3 points patients in the therapy group and control group

圖4 治療組與對照組non-GCB型患者的無復(fù)發(fā)生存曲線Fig.4 Relapse-free survival curves of non-GCB patients in the therapy group and control group

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組患者主要不良反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅱ級：皮疹2例（6.7%）、白細(xì)胞下降5例（16.7%）、甲狀腺功能減退3例（10.0%）、肝功能損害1例（3.3%）、血小板減低1例（3.3%）、糖脂代謝異常1例（3.3%）、消化道反應(yīng)1例（3.3%），未見免疫性肺炎、心功能不全、皮質(zhì)醇異常等不良反應(yīng)。對照組患者隨訪未見明確的不良事件發(fā)生。

3 討論

DLBCL患者一線接受R-CHOP方案能顯著改善預(yù)后，但經(jīng)誘導(dǎo)化療取得CR后仍面臨疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險。前期研究［15］顯示DLBCL患者誘導(dǎo)化療緩解后復(fù)發(fā)事件多發(fā)生于前2年，而保持2年無事件生存后患者后續(xù)復(fù)發(fā)的概率明顯下降，此后3年累計復(fù)發(fā)率為6.9%，5年復(fù)發(fā)率為9.3%，8年復(fù)發(fā)率為10.3%，說明降低疾病緩解后前2年的復(fù)發(fā)率尤為重要。維持治療的目的是通過選擇有效、低毒的治療藥物讓患者進(jìn)行一定時期的治療，進(jìn)一步清除體內(nèi)殘存微小腫瘤細(xì)胞，從而盡量延緩復(fù)發(fā)時間，延長生存期。因此，如何選擇合適的維持治療方案備受關(guān)注。

PD-1抑制劑的主要作用機(jī)制是通過結(jié)合PD-L1受體解除腫瘤細(xì)胞對T淋巴細(xì)胞的免疫逃逸，恢復(fù)人體內(nèi)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，最終達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的。目前，PD-1抑制劑已在淋巴瘤中有較多的臨床應(yīng)用［16］。在抗腫瘤機(jī)制方面，免疫治療相對傳統(tǒng)化療藥物有著根本的區(qū)別，同時還具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、患者耐受性好等優(yōu)點。臨床研究［17］顯示帕博利珠單抗聯(lián)合R-CHOP方案在初治DLBCL患者中的ORR達(dá)90%，CR率達(dá)到77%，且未明顯增加治療不良反應(yīng)。但也有研究提示免疫檢查點抑制劑治療DLBCL的療效參差不齊，而研究結(jié)果不一致的原因考慮主要與DLBCL高度異質(zhì)性相關(guān)［18］。單藥PD-1抑制劑（納武利尤單抗）在難治/復(fù)發(fā)DLBCL中的治療反應(yīng)也較差，ORR為3%～10%，中位PFS為1.4～1.9個月，6個月中位PFS和OS分別為5.2%～19.1%和 47%～67%［19-20］。此外，對于 DLBCL 而言，淋巴瘤的免疫微環(huán)境較復(fù)雜，進(jìn)一步厘清DLBCL的免疫殺傷機(jī)制，尋找可靠的免疫治療生物標(biāo)志物可能是未來免疫性治療DLBCL的出路之一。因此，基于患者疾病特點遴選出對免疫治療有效的DLBCL患者接受PD-1抑制劑維持治療可能會提高RFS。

本研究選擇臨床上常用的PD-1抑制劑作為DLBCL患者獲得CR后的維持治療藥物，評估維持治療療效發(fā)現(xiàn)治療組對比對照組在RFS、OS上表現(xiàn)出一定改善趨勢，單因素分析顯示IPI評分≥3分、non-GCB型DLBCL患者接受PD-1抑制劑維持治療在2年RFS率中獲益明顯。ECOG 4494臨床研究［8］旨在評估≥60歲DLB-CL患者接受CHOP或R-CHOP誘導(dǎo)化療后再使用利妥昔單抗維持治療的療效，研究結(jié)果顯示利妥昔單抗維持治療僅改善了使用CHOP誘導(dǎo)化療達(dá)到PR或CR患者的2年無事件生存率，但并未改善使用R-CHOP誘導(dǎo)化療患者的無事件生存率。REMARC研究［10］顯示，使用來那度胺維持治療能改善60～80歲患者的PFS，來那度胺維持治療組和安慰劑組中位PFS分別為54個月和38.6個月（P=0.01），但OS無明顯差異。本研究結(jié)果與既往研究數(shù)據(jù)相比，PD-1抑制劑在控制DLBCL復(fù)發(fā)方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢，值得進(jìn)一步探索。當(dāng)然，影響DLBCL患者預(yù)后及治療反應(yīng)的因素較多［15］，精準(zhǔn)、合理地選擇患者類型符合當(dāng)下精準(zhǔn)治療的要求，也是影響維持治療在DLBCL治療中能否獲得成功的關(guān)鍵。本研究亞組分析顯示，對于IPI評分≥3分、non-GCB型這兩種預(yù)后不良的DLBCL患者，PD-1抑制劑維持治療改善RFS的優(yōu)勢更加明顯?？紤]可能原因為高IPI評分患者大多腫瘤分期較晚、腫瘤負(fù)荷較大，常規(guī)誘導(dǎo)化療后即使影像學(xué)評估獲得CR，但是患者體內(nèi)淋巴瘤的微小殘留也難以轉(zhuǎn)陰；而non-GCB型DLBCL患者的腫瘤細(xì)胞表面存在較高比例的PD-L1過表達(dá)情況［21］，PD-L1過表達(dá)也可能是此類患者獨立的預(yù)后不良因素［22］。因此認(rèn)為，伴有以上這兩種預(yù)后不良因素的DLBCL患者是臨床上較容易出現(xiàn)難治復(fù)發(fā)的人群，也是對維持治療可能獲益的人群。

除療效外，免疫治療安全性也是不容忽視的問題。前期研究［23］顯示，PD-1抑制劑治療帶來的主要不良反應(yīng)有甲狀腺功能異常、皮疹、免疫性肺炎、血糖血脂代謝異常、血象減低、心功能不全、皮質(zhì)醇分泌異常等。本研究顯示應(yīng)用PD-1抑制劑維持治療安全可控，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥或死亡事件，說明PD-1抑制劑單藥作為DLBCL的維持治療手段較安全。本研究安全性數(shù)據(jù)與既往研究數(shù)據(jù)［24］相比，總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低、程度較輕，除考慮與樣本量偏小有關(guān)外，免疫治療在淋巴瘤特別是DLBCL中是否存在不同的免疫相關(guān)不良反應(yīng)機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

本研究存在以下局限性：⑴PD-L1表達(dá)與DLBCL患者接受免疫治療療效的相關(guān)性尚不明確，且目前PD-L1的免疫組化檢測缺乏統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)，因此本中心的免疫組化項目尚未常規(guī)開展PD-L1檢測。⑵治療組中使用的藥物包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、特瑞普利單抗，雖然同屬PD-1抑制劑，但其療效和安全性有一定差異，本研究未能進(jìn)一步作治療組的亞組分析及多因素分析。⑶本研究為單中心回顧性分析，但最終納入的兩組患者基線水平相當(dāng)，可能是由于樣本量較少造成，未能進(jìn)一步采用Cox比例風(fēng)險回歸模型校正混雜因素，而這些因素可能影響OS、RFS的分析結(jié)果。因此，未來仍需開展前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲隊列研究進(jìn)一步證實及探索該方案的療效與安全性。