1.宜昌市夷陵醫(yī)院超聲影像科(湖北 宜昌 443100)

2.國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院超聲科(湖北 宜昌 443000)

張豐靈1,* 李慧敏2 任 亮1

膽道梗阻是膽汁排出道的任一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁外浸潤(rùn)壓迫、管壁自身疾病等引起膽汁排泄不暢或者完全堵塞的常見(jiàn)膽道系統(tǒng)疾病[1]。膽道梗阻易損傷肝、腎功能，引發(fā)肝、腎衰竭。在外科急腹癥中死亡率較高。相關(guān)研究表明，及時(shí)積極有效地干預(yù)是治療膽道梗阻性疾病的關(guān)鍵[2]。及早準(zhǔn)確診斷膽道梗阻位置、性質(zhì)對(duì)治療方案的制定以及病情轉(zhuǎn)歸具有積極影響。目前臨床診斷膽道梗阻的影像學(xué)方法較多，較常用的有螺旋CT三維成像技術(shù)、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDUS)、磁共振成像(magnetic resonance Imaging，MRI)[3]。內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影是有創(chuàng)檢查，對(duì)操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高且費(fèi)用昂貴，CT三維成像輻射較高。相較而言，CDUS及MRI具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。但目前臨床多是CDUS、MRI單獨(dú)診斷膽道梗阻的報(bào)道，缺乏CDUS聯(lián)合MRI診斷膽道梗阻的研究。故本文回顧性分析宜昌市夷陵醫(yī)院和國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院收治的經(jīng)病理或手術(shù)確診膽道梗阻的患者臨床資料，探討CDUS聯(lián)合MRI診斷膽道梗阻的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，回顧性分析2016年1月至2019年1月宜昌市夷陵醫(yī)院和國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院收治的經(jīng)病理或手術(shù)確診的246例膽道梗阻患者臨床病案資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽道系統(tǒng)疾病診療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或手術(shù)確診膽道梗阻患者；年齡≥18歲；臨床病案資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常；合并精神障礙性疾病；妊娠期或哺乳期婦女；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。246例患者中男139例，女107例；年齡24～69歲，平均年齡(60.82±4.54)歲；病理檢查良性151例，惡性95例；病灶定位：膽總管101例，肝門(mén)區(qū)56例，胰腺段43例，胰上段24例，壺腹段22例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法CDUS檢查：采用GE LOGIQ E9、Philips E8、Philips E9、Philips Affiniti50進(jìn)行CDUS檢查。所有患者檢查前禁食8h，患者取仰臥位，必要時(shí)取胸膝臥位。采用超寬頻的凸陣探頭，頻率為1～5MHz，對(duì)右肋下橫斷面、右肋下縱斷面、劍突下橫斷面、右肋間隙斜斷面進(jìn)行多切面的掃查。

MRI檢查：采用德國(guó)西門(mén)子Essenza 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道體部相控陣線圈和呼吸門(mén)控技術(shù)進(jìn)行MRI檢查。所有患者檢查前禁食8～10h，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。取患者仰臥位，行軸位T1WI、T2WI橫斷面掃描，冠狀位快速自旋回波掃描。設(shè)置冠狀位掃描參數(shù)：TR/TE為4.4/1.9，F(xiàn)OV為400mm，矩陣為165×272，層厚為6mm，層間距1mm，掃描層數(shù)17層。T1WI參數(shù)為：TR/TE為220/2.4，F(xiàn)OV 350～450mm，矩陣165×272，層厚為8mm，層間距為1.5mm，掃描層數(shù)為18層；T2WI參數(shù)：TR/TE為6000/111，F(xiàn)OV為350～450mm，矩陣為224×320，層厚為8mm，層間距為1.5mm，掃描層數(shù)為18層。

圖像分析：由宜昌市夷陵醫(yī)院和國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院影像科2位經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道系統(tǒng)影像學(xué)醫(yī)師在雙盲情況下對(duì)所有患者檢查圖像作診斷，2位醫(yī)師結(jié)論一致為最終診斷結(jié)果，如有不同則經(jīng)2位老師討論后得出最終診斷結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)定位診斷結(jié)果：以病理或手術(shù)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄并比較CDUS、MRI以及CDUS聯(lián)合MRI的檢查結(jié)果對(duì)膽道梗阻定位診斷的準(zhǔn)確率。定位診斷準(zhǔn)確率=影像學(xué)定位診斷準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%。定性診斷結(jié)果：以病理或手術(shù)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄并比較CDUS、MRI以及CDUS聯(lián)合MRI的檢查結(jié)果對(duì)膽道梗阻定性診斷的準(zhǔn)確率。定性診斷準(zhǔn)確率=影像學(xué)定性診斷準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 定位診斷結(jié)果比較三種診斷方法中，CDUS對(duì)膽道梗阻定位診斷準(zhǔn)確率最低，為96.75%；MRI對(duì)膽道梗阻定位診斷準(zhǔn)確率為98.37%；CDUS+MRI對(duì)膽道梗阻定位診斷準(zhǔn)確率最高，為99.19%，但三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 定位診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.2 定性診斷結(jié)果比較三種診斷方法對(duì)良性病變的診斷中，CDUS診斷準(zhǔn)確率最低，為85.43%；MRI診斷準(zhǔn)確率為92.05%；CDUS+MRI診斷準(zhǔn)確率最高，為95.36%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三種診斷方法對(duì)惡性病變的診斷中，CDUS診斷準(zhǔn)確率最低，為82.11%；MRI診斷準(zhǔn)確率為91.58%；CDUS+MRI診斷準(zhǔn)確率最高，為94.74%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 定性診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.3 典型病例影像分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 肝門(mén)部膽管癌。圖2 中下段膽管癌。

3 討 論

膽道梗阻是臨床外科常見(jiàn)急腹癥，主要表現(xiàn)為鞏膜黃染、發(fā)熱、惡心、嘔吐，上腹疼痛等膽汁代謝障礙綜合癥狀。導(dǎo)致腸道梗阻的病變，少數(shù)為惡性，多為良性。膽道梗阻定位診斷以及良、惡性病變的鑒定直接影響臨床手術(shù)或治療方案的制定。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷可有效節(jié)省診療時(shí)間，降低治療難度，還可縮短術(shù)中查探時(shí)間進(jìn)而提高手術(shù)效率，有利于預(yù)后[5]。因此準(zhǔn)確判定膽道梗阻良、惡性病變以及發(fā)病部位顯得尤為重要。目前臨床除臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等初步檢查外，主要診斷依據(jù)為影像學(xué)檢查。CDUS以及MRI因其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛使用。本文回顧性分析宜昌市夷陵醫(yī)院和國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院收治的膽道梗阻患者臨床資料，探討CDUS、MRI在膽道梗阻定性和定位診斷上的優(yōu)劣勢(shì)，并分析CDUS聯(lián)合MRI對(duì)于膽道梗阻定性、定位診斷的價(jià)值。

膽道系統(tǒng)主要包括肝內(nèi)、膽囊、肝外膽管和Oddi括約肌。源起肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，最終在胰管處匯合，開(kāi)口在十二指腸的乳頭處，外周環(huán)繞Oddi括約肌[6]。肝內(nèi)膽管與肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及其分支的走行大概一致，同被一結(jié)締組織鞘包裹。肝外膽管為肝的左右肝管出肝臟后，在肝門(mén)部匯合，肝總管與膽囊管匯合成為膽總管，膽總管分為十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指腸內(nèi)壁段[7]。壺腹部是膽總管下段和胰管匯合后穿過(guò)十二指腸降部，開(kāi)口于十二指腸乳頭并稍膨大的部分。本研究結(jié)果顯示，CDUS及MRI對(duì)膽道梗阻定位診斷準(zhǔn)確率均較高，MRI稍高于CDUS，但比較差異不明顯，聯(lián)合診斷后準(zhǔn)確率有所提高，提示CDUS聯(lián)合MRI診斷膽道梗阻病變位置準(zhǔn)確性更高。本研究發(fā)現(xiàn)CDUS及MRI漏診病例均多為膽總管結(jié)石，CDUS漏診主要因圖像受腸胃氣體影響，部分顯示不完整或膽管擴(kuò)張顯示不明顯，MRI漏診原因可能是受MRI空間分辨率影響，對(duì)胰管分支和末端以及遠(yuǎn)端肝膽管顯示不佳，膽汁掩蓋微小結(jié)石造成[8]。

發(fā)生膽道梗阻后，膽道主要病理改變是黃疸以及膽管擴(kuò)張。膽道梗阻良性病變主要包括炎性狹窄、膽總管囊腫、胰腺炎、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等，其共同影像學(xué)表現(xiàn)為膽管輕度、中度擴(kuò)張，膽管壁清晰、光滑[9]。本研究結(jié)果中，良性病變151例，膽總管結(jié)石、炎性病變、胰腺炎病變例數(shù)較多。CDUS檢查中，膽管結(jié)石顯示管內(nèi)稍高回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴隨聲影，少數(shù)的較小結(jié)石可為較弱回聲，不伴聲影，肝內(nèi)膽管結(jié)石多呈條索狀或者單個(gè)分布，后方伴隨聲影，與伴行門(mén)靜脈分支表現(xiàn)為“平行管”征象[10]。膽管炎性狹窄則表現(xiàn)為膽管逐漸變細(xì)，呈“鼠尾”改變。胰腺炎CDUS表現(xiàn)為胰腺輪廓不清，邊緣不光整，回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均，可見(jiàn)強(qiáng)回聲散在或密集分布，主胰管呈不規(guī)則串珠樣擴(kuò)張改變[11]。MRI檢查中，膽管結(jié)石可見(jiàn)膽總管、肝內(nèi)膽管、膽囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀、圓形等異常信號(hào)，梗阻端為“杯口征”[12]。炎性狹窄也表現(xiàn)為膽管逐漸狹窄，呈“鼠尾”改變，管壁柔軟，表現(xiàn)為環(huán)形均勻增強(qiáng)，無(wú)截?cái)啵蝺?nèi)膽管擴(kuò)張可為“枯枝”狀[13]。胰腺炎表現(xiàn)為T(mén)1WI等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，膽管壁光滑，主胰管“串珠樣”表現(xiàn)，可見(jiàn)鈣化灶。本文中CUDS診斷良性膽道梗阻準(zhǔn)確率最低，MRI稍高，CUDS聯(lián)合MRI診斷準(zhǔn)確率最高，為95.36%。分析漏診原因，本研究認(rèn)為在膽總管下半段的診斷中，CUDS的診斷易受胃腸氣體干擾，導(dǎo)致影像顯示不清晰或不完整，MRI不存在這個(gè)問(wèn)題，而MRI對(duì)一些遠(yuǎn)端的微小病灶因?yàn)榉直媛什桓叩脑?，可能出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象。因此聯(lián)合CUDS和MRI診斷膽道梗阻良性病變具有較高的臨床意義。

膽道梗阻惡性病變包括膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等，大部分為腺癌，可表現(xiàn)為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫狀、浸潤(rùn)狀等形態(tài)，而末端梗阻形態(tài)可有截?cái)嘈?、漏斗型、腫塊型。本研究患者中，肝門(mén)膽管癌、胰頭癌、膽總管癌這三類(lèi)惡性病變較多。CDUS診斷膽道梗阻惡性病變時(shí)，肝門(mén)膽管癌主要表現(xiàn)為肝門(mén)部有實(shí)性腫塊，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，管壁連續(xù)中斷，回聲不均勻，可見(jiàn)血流信號(hào)等。膽總管癌主要表現(xiàn)出膽總管中下段實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，回聲不均勻，管壁模糊不清晰，有“截?cái)唷睜罡淖僛12]。胰頭癌則呈現(xiàn)出胰頭部的實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，回聲不均勻，可見(jiàn)棒狀血流信號(hào)。MRI診斷中，肝門(mén)部膽管癌表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)的腫塊，形態(tài)不規(guī)則，T1WI信號(hào)低，T2WI信號(hào)稍高，增強(qiáng)則表現(xiàn)為不均勻的延遲增強(qiáng)，擴(kuò)張程度不一，呈“軟藤征”。膽管癌表現(xiàn)為梗阻部位不穩(wěn)定，狹窄不對(duì)稱(chēng)，膽管突然截?cái)?，近段膽管重度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管“軟藤征”改變。胰頭癌則表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后為低信號(hào)腫塊，主胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管可呈現(xiàn)“雙管征”、“空虛征”、“軟藤征”等[14]。本研究中，CDUS對(duì)膽道梗阻惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較低，MRI稍高，兩者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率最高，三者診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CUDS聯(lián)合MRI對(duì)膽道梗阻良惡性診斷均有較高價(jià)值。

綜上所述，彩超聯(lián)合MRI在膽道梗阻的定位和定性診斷中具有較高準(zhǔn)確率，尤其在定性診斷中具有較高價(jià)值，值得推廣使用。