廣安市人民醫(yī)院超聲科(四川 廣安 638000)

唐 榮* 吳 清 劉 飛

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為特殊異位妊娠，是指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率逐漸增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1]。若未能及時有效診斷及處理，可引發(fā)孕婦出血，威脅其子宮，嚴(yán)重者危及生命。大量資料顯示，對孕婦早期進(jìn)行有效診斷可防止危及情況發(fā)生[2]。目前，影像學(xué)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中發(fā)揮重要作用。其中，陰道超聲是一種安全且無創(chuàng)檢查，通過探頭深入器官更能清晰反映內(nèi)部構(gòu)造與血流變化，無需充盈膀胱，且無明顯不適感[3]。但若操作不當(dāng)易引發(fā)孕婦陰道出血或孕囊破裂。磁共振(MRI)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢查，具有高分辨率、參數(shù)較多等優(yōu)點(diǎn)[4]。因此，本研究將陰道超聲聯(lián)合MRI應(yīng)用于有剖宮產(chǎn)史的子宮瘢痕妊娠孕婦中，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2019年10月經(jīng)我院收治的初診為剖宮產(chǎn)史瘢痕妊娠孕婦65例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合介入放射學(xué)雜志(2015)《子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展》中相關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)血尿HCG檢測為陽性，且要求終止妊娠者；有剖宮產(chǎn)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道超聲、MRI有檢查禁忌證者；高熱者；盆腔或陰道或子宮內(nèi)膜有嚴(yán)重炎癥者。65例孕婦中年齡23～38歲，平均年齡(30.50±7.48)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.80±0.37)次；末次月經(jīng)時間40～53d，平均末次月經(jīng)時間(44.78±2.16)d；末次剖宮產(chǎn)時間0.67～8年，平均末次剖宮產(chǎn)時間(4.38±3.65)年；陰道內(nèi)出血33例，無出血32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲 采用GE型彩色多普勒超聲診斷儀(廣州方潤醫(yī)療器械有限公司)，5～7Hz頻率。孕婦檢查前告知將其尿液排空，取截石位，將檢查探頭使用一次性避孕套包裹后將其緩慢置入陰道內(nèi)，觀察孕婦陰道內(nèi)孕囊著床位置、形態(tài)、瘢痕厚度等。

1.2.2 MRI 采用SuperMark 型MRI診斷儀(深圳安科高技術(shù)股份有限公司)，患者檢查超聲后2d內(nèi)完成MRI檢查。掃描模式：體部相控陣線圈，掃描范圍：恥骨下緣至子宮底部。孕婦仰臥位，先平掃使用T1WI與FSE T2WI序列的軸位、矢狀位掃描。層厚4mm，層間隔1mm，矩陣512×320。后增強(qiáng)掃描，于孕婦手肘部通靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991127)，注入速度2mL/s，劑量0.1mmol/kg。

1.2.3 聯(lián)合檢查 聯(lián)合檢查與陰道超聲、MRI檢查方法一致。陰道超聲、MRI檢查中一項(xiàng)為陽性結(jié)果，認(rèn)為該孕婦為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 圖像分析所有圖像經(jīng)2名高職稱影像學(xué)醫(yī)師查看，觀察孕囊脈管搏動、卵黃囊、胚芽狀態(tài)、周邊血流狀態(tài)、著床位置、大小、形態(tài)與剖宮產(chǎn)切口、宮腔關(guān)系及與子宮肌層厚度。MRI：觀察孕囊與瘢痕的關(guān)系、子宮肌層狀態(tài)。閱片結(jié)果需2名醫(yī)師一致同意為最終結(jié)果。孕婦手術(shù)后將其妊娠組織行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道超聲診斷與病理結(jié)果比較陰道超聲檢查中陽性結(jié)果44例(67.69%)，陰性結(jié)果21例(32.31%)。與病理檢查結(jié)果比較，44例陽性中3例陰性，41例陽性；21例陰性結(jié)果中4例陰性，16例陽性。陰道超聲診斷敏感度為71.93%(41/57)，特異性62.50%(5/8)，總準(zhǔn)確率為70.77%(46/65)，陽性預(yù)測值93.18%(41/44)，陰性預(yù)測值23.81%(5/21)，見表1、圖1。Kappa值為0.771。

圖1 孕婦，女，27歲，3年剖宮產(chǎn)史，孕5周，陰道內(nèi)部有少量出血。箭頭：子宮下段前壁孕囊，內(nèi)見卵黃囊著床于前壁瘢痕處。

表1 陰道超聲診斷與病理結(jié)果比較(例)

2.2 MRI診斷與病理結(jié)果比較MRI檢查中陽性結(jié)果49例(75.38%)，陰性結(jié)果16例(24.62%)。與病理檢查結(jié)果比較，49例陽性中4例陰性，45例陽性；16例陰性結(jié)果中5例陰性，12例陽性。MRI診斷敏感度為78.95%(45/57)，特異性50.00%(4/8)，總準(zhǔn)確率為75.38%(49/65)，陽性預(yù)測值91.84%(45/49)，陰性預(yù)測值25.00%(4/16)，見表2、圖2。Kappa值為0.773。

圖2 與圖1同一名孕婦，矢狀位增掃描圖，箭頭示：子宮下段前臂瘢痕處見孕囊。

表2 MRI診斷與病理結(jié)果比較(例)

2.3 聯(lián)合診斷與病理結(jié)果比較聯(lián)合檢查中陽性結(jié)果56例(86.15%)，陰性結(jié)果9例(13.85%)。與病理檢查結(jié)果比較，56例陽性中3例陰性，53例陽性；9例陰性結(jié)果中5例陰性，4例陽性。聯(lián)合檢查診斷敏感度為92.98%(53/57)，特異性62.50%(5/8)，總準(zhǔn)確率為89.23%(58/65)，陽性預(yù)測值94.64%(53/56)，陰性預(yù)測值55.56%(5/9)，見表3。Kappa值為0.775。

表3 聯(lián)合診斷與病理結(jié)果比較(例)

3 討 論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)孕婦常見并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為，瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制與孕婦剖宮產(chǎn)切口愈合程度、肌層厚度有關(guān)，造成孕囊種植于子宮瘢痕處[6]。大量資料顯示，瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血，若誤診或漏診為異位妊娠，則將導(dǎo)致孕婦病情加重，威脅其生殖器官甚至生命[7]。目前臨床上常用影像學(xué)方法診斷瘢痕妊娠。其中超聲、MRI對于有效診斷瘢痕妊娠具有重大意義。

臨床上超聲檢查包括陰道、腹部超聲檢查，腹部超聲適用于查看宮頸、子宮與妊娠組織間的關(guān)系部位。陰道超聲適用于瘢痕妊娠肌層厚度與血流情況。本研究中，孕婦經(jīng)陰道超聲顯示，孕囊未著床于子宮腔內(nèi)、宮頸管中，而著床于子宮切口瘢痕處表現(xiàn)為孕囊或不勻團(tuán)塊物著附，且周圍有明顯血流信號，同時子宮瘢痕處周圍肌層呈變薄狀態(tài)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，陰道超聲診斷敏感度為71.93%(41/57)，總準(zhǔn)確率為70.77%(46/65)。另漏診與誤診原因可能與陰道超聲操作者臨床經(jīng)驗(yàn)及檢查時切面有關(guān)。還發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦子宮存在位置傾屈改變，同一切面難以完全顯示宮頸與宮體[10]。另納入研究孕婦中有部分存在停經(jīng)天數(shù)短、孕囊小者，超聲無法準(zhǔn)確判斷孕囊形態(tài)、周圍血流信號及情況變化。診斷瘢痕妊娠還可使用MRI進(jìn)行診斷。MRI在診斷疾病中對軟組織具有高分辨率的特點(diǎn)，可清晰觀察孕囊、宮腔、瘢痕間關(guān)系及妊娠囊對瘢痕處子宮肌層厚度、膀胱侵入后壁深度，準(zhǔn)確評估孕婦瘢痕狀況[11]。本研究瘢痕妊娠MRI影像學(xué)表現(xiàn)為子宮下段前壁內(nèi)見孕囊，且肌層明顯變薄，增強(qiáng)后可見孕囊呈不均勻強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷敏感度為78.95%(45/57)，總準(zhǔn)確率為75.38%(49/65)，顯著高于獨(dú)立陰道超聲檢查。誤診病例分析其原因可能是瘢痕妊娠孕婦呈包塊型，且包塊較大，宮腔線不明確，影響醫(yī)師判斷[12]。有研究指出，聯(lián)合檢查結(jié)果準(zhǔn)確率高于獨(dú)立檢查準(zhǔn)確率[13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查診斷總準(zhǔn)確率為89.23%(58/65)，顯著高于獨(dú)立陰道超聲、MRI檢查。聯(lián)合檢查確診陽性者與病理結(jié)果比較顯示誤診1例，分析其原因可能是MRI檢查時患者瘢痕周圍出現(xiàn)病變而誤將其病癥表現(xiàn)認(rèn)為瘢痕妊娠表現(xiàn)[14]。目前臨床上未廣泛將MRI用于瘢痕妊娠中，原因是其檢查費(fèi)用高、檢查時間長等限制了其被廣泛應(yīng)用。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合MRI對剖宮產(chǎn)史子宮瘢痕妊娠孕婦有較高診斷價(jià)值。