閬中市人民醫(yī)院腫瘤科(四川 閬中 637400)

趙全德 曹 驍 李向東 蔡紅偉 董 靈*

宮頸癌是一種臨床常見的婦科腫瘤，早期主要采用外科手術聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術治療，中晚期患者主要采用放射治療，晚期或治療后復發(fā)轉(zhuǎn)移患者主要接受化療治療[1]。宮頸癌患者早期往往不表現(xiàn)明顯癥狀，就診時大多已發(fā)展至疾病中晚期，需接受放射治療[2]。目前，臨床上多采用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學手段來評估宮頸癌放射治療的療效，指導臨床治療[3]。MRI主要通過磁共振現(xiàn)象重建出人體信息，對于軟組織的分辨能力比較高，優(yōu)于腹內(nèi)超聲和CT檢查，可以清晰地觀察宮頸病變，在宮頸癌患者的臨床分期及化療療效評價中均具有較高的應用價值[4-5]。MRI技術包括彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficients，ADC)、動態(tài)增強掃描等多方位參數(shù)，可以準確地觀察病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)間的關系[6]。因此，本研究分析了MRI表現(xiàn)與臨床特征之間的關系，評估了MRI在宮頸癌放射治療中的應用價值，以期指導臨床放療方案的實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年9月到2019年9月在本院收治的64例的宮頸癌患者，年齡30～70歲，平均年齡(48.47±9.73)歲。納入標準：經(jīng)影像學、宮頸活檢和手術病理確診為宮頸癌，均為初次就診，有完整的臨床和MRI資料。排除標準：患者不能配合或不能耐受MRI檢查者，臨床資料不完整者。經(jīng)手術病理證實，均為鱗癌；根據(jù)FIGO分期[7]，Ⅱa期3例，Ⅱb期14例，Ⅲa期25例，Ⅲb期18例，Ⅳa期4例；腫瘤分化程度：高分化5例，中分化33例，低分化26例；腫瘤直徑≤4cm28例，>4cm36例。

1.2 治療方案所有納入患者均接受統(tǒng)一規(guī)范的放射治療，治療前常規(guī)檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、MRI掃描等。參考美國腫瘤放射治療協(xié)會組織(radiation therapy oncology group，RTOG)[8]勾勒靶區(qū)，采用高能6MVX射線等中心前后對穿照射，全盆外照射總劑量為40～50Gy，1.8～2.0Gy/次，5次/周。當外照射劑量達到20～30Gy時，行腔內(nèi)照射，A點劑量6～8Gy/次，1次/周，5～7次/療程，同時在盆腔中央擋3～4cm鉛塊，行盆腔淋巴結(jié)照射，1次/周，5次/療程。治療過程中密切觀察病情發(fā)展，每周復查患者的血常規(guī)變化，治療結(jié)束后復查血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、MRI掃描等。

1.3 檢查方法MRI檢查：所有患者均采用Siemens Essenza 1.5T磁共振掃描儀分別行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，8通道TORSOPA相控陣線圈行常規(guī)掃描。掃描前患者飲用1000mL水，使膀胱充盈。掃描參數(shù)：橫軸面T1WI TSE序列：重復時間(repetition time，TR)741 ms，回波時間(echo time，TE)11 ms，視野(field of view，F(xiàn)OV)35～45cm，矩陣256×256，激勵次數(shù)4次，層厚5.0mm，層間距1mm；橫軸面及矢狀面T2WI TSE序列：TR 4732ms，TE 95ms，F(xiàn)OV 20cm，矩陣256×256，激勵次數(shù)4次，層厚5.0mm，層間距1mm；DWI EPI序列：TR 5000ms，TE 71ms，F(xiàn)OV 35～45cm，矩陣128×128，激勵次數(shù)4次，層厚5.0mm，層間距1mm。

1.4 圖像分析由3位具有影像學評估5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師分別對64例患者的MRI圖像做出評估，經(jīng)協(xié)商達成一致意見。選取宮頸可以分辨三層結(jié)構(gòu)的最大截面，于橫軸面及矢狀面腫瘤的最大層面圈定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，選取橫軸面及矢狀面的均值為平均ADC值；腫瘤直徑的測量應選擇腫瘤治療前的最長直徑層面。當腫瘤治療消失后，取治療前腫瘤出現(xiàn)部位為測量部位。

1.5 療效評估治療后，按實體瘤的療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[9]評估患者的放療療效。完全緩解(complete remission，CR)：灶完全消失，腫瘤標志物正常，且維持4周以上；部分緩解(partial response，PR)：病灶直徑減少≥30%，且維持4周以上；穩(wěn)定(stable disease，SD)：病灶直徑減少<30%，且病灶直徑增加<20%；疾病進展(progressive disease，PD)：病灶直徑增加≥20%，且絕對值增加≥5cm或出現(xiàn)新病灶。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，滿足正態(tài)分布計量資料以()表示，兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，配對t檢驗比較組內(nèi)兩時間點差異，單因素方差分析比較三組間差異，Pearson相關性分析ADC值與放療療效之間的相關性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌患者放射治療的療效64例宮頸癌患者經(jīng)放射治療后，CR 14例(21.88%)，PR 34例(53.13%)，SD 13例(20.31%)，PD 3例(4.69%)。根據(jù)緩解情況將患者分為緩解組(CR+PR，n=48)和未緩解組(SD+PD，n=16)。

2.2 宮頸癌患者放療前后MRI影像學表現(xiàn)宮頸癌患者在MRI上表現(xiàn)為T1WI信號呈等低信號，T2WI序列呈不均勻高信號，DWI顯示高信號，ADC圖呈低信號。與放療前相比，宮頸癌患者放射治療后的腫瘤直徑明顯縮小(P<0.05)，ADC值明顯升高(P<0.05)。具體見圖1和表1。

表1 宮頸癌患者放療前后MRI影像學特征()

表1 宮頸癌患者放療前后MRI影像學特征()

圖1 宮頸癌患者放療前后影像圖。圖1A～1C 放療前MRI，T2WI矢狀位圖像顯示(圖1A)：宮頸明顯增厚，以前壁為著并形成大小約為5.4cm×2.6cm團塊狀稍高信號；DWI軸位圖像顯示(圖1B)：宮頸明顯增厚，病變區(qū)域呈高信號；ADC圖像顯示(圖1C)：宮頸明顯增厚，病變區(qū)域彌散受限呈稍低信號，ADC值約為1.310mm2/S。圖1D～1F 放療后MRI，T2WI矢狀位圖像顯示(圖1D)：宮頸增厚程度較前明顯減輕，T2WI呈稍高信號，其前壁軟組織結(jié)節(jié)消失；DWI軸位圖像顯示(圖1E)：宮頸增厚程度較前減輕，病變區(qū)域DWI呈稍高信號，其范圍和信號強度較前減小；ADC圖像顯示(圖1F)：宮頸增厚程度較前減輕，病變范圍較前縮小，彌散受限程度較前減低，ADC值約為1.120mm2/S。

2.3 宮頸癌患者的放療療效與ADC值之間的關系緩解組與未緩解組患者放療后的ADC值明顯高于放療前(P<0.05)；放療前后，緩解組的ADC值明顯高于未緩解組(P<0.05)，見表2。

表2 宮頸癌患者放療前后ADC值比較(mm2/s,)

表2 宮頸癌患者放療前后ADC值比較(mm2/s,)

注：a表示與放療前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 宮頸癌患者放療后ADC值與臨床特征之間的關系宮頸癌患者放療后ADC值治療前腫瘤的FIGO分期和腫瘤直徑有關(P<0.05)，F(xiàn)IGO分期越高，腫瘤直徑越長，放療后ADC值越低(P<0.05)，見表3。

表3 宮頸癌患者放療后ADC值與臨床特征之間的關系(mm2/s,)

表3 宮頸癌患者放療后ADC值與臨床特征之間的關系(mm2/s,)

2.5 宮頸癌患者放療后ADC值與療效之間的相關性分析采用變量賦值，CR=1，PR=2，SD=3，PD=4。宮頸癌患者放療后ADC值與療效具有顯著的相關性(r=-0.431，P<0.05)，見圖2。

圖2 宮頸癌患者放療后ADC值與療效之間的相關性分析

3 討 論

放射治療是中晚期宮頸癌患者最重要的治療手段之一，臨床主要采用超聲、CT和MRI來進行臨床分期及療效評價，指導臨床放療方案的實施[10]。超聲具有無創(chuàng)性，且操作簡單，是檢查盆腔子宮和子宮附件的首選方法，但其存在分辨率低、可視范圍小、易受腸道氣體干擾等不足[11]。多層螺旋CT是臨床常用的宮頸癌診斷技術之一，但CT不能清晰地顯示宮頸組織的三層結(jié)構(gòu)，對于宮頸癌的療效評價存在一定的局限性[12]。而MRI對軟組織病灶具有非常好的組織分辨率，可以多方位成像，清晰地顯示宮頸組織及其與周圍組織之間的位置關系，在宮頸癌的診斷和臨床分期中具有重要的應用價值[13]。DWI是一種無創(chuàng)的MRI技術，通過觀察水分子的擴散運動間接反映組織功能，且可以通過ADC來定量分析組織的水腫、壞死等病變，目前已逐步應用于宮頸癌的檢測、臨床分期及療效評價等方面[14]。因此，本研究分析了ADC與臨床特征之間的關系，評估了MRI在宮頸癌放射治療中的應用價值。

本研究中，宮頸癌的MRI表現(xiàn)為T1WI信號呈等低信號，T2WI序列呈不均勻高信號，DWI上顯示高信號，ADC圖呈低信號，分析原因可能由于宮頸癌細胞增殖速度快，細胞間排列緊密，在一定程度上限制了水分子的擴散，因此DWI呈明顯高信號，ADC降低。侯美星等[15]的研究顯示，MRI具有較高的軟組織分辨率，可以采集多個圖像信號，從多個方位觀察宮頸病變組織，了解腫瘤位置和浸潤范圍，提示臨床可根據(jù)MRI影像學結(jié)果觀察宮頸癌患者病灶結(jié)構(gòu)，進行準確的分期和診斷。本研究中，宮頸癌患者放療后的腫瘤體積和ADC值明顯降低，分析原因可能是由于宮頸癌患者經(jīng)過放射治療后，癌細胞壞死，腫瘤體積減小，細胞間隙擴大，使得水分子擴散增加，ADC值升高。已有研究顯示，ADC值的水平變化可以在一定程度上反映宮頸癌放化療的療效，且靈敏度高于腫瘤形態(tài)學變化，提示臨床有望根據(jù)宮頸癌患者的ADC值變化評估放射治療的療效[16]。

本研究中，宮頸癌患者放療前后，緩解組的ADC值明顯高于未緩解組，且放療后ADC值與腫瘤的FIGO分期和腫瘤直徑有關，F(xiàn)IGO分期越高，腫瘤直徑越長，放療后ADC值越低，提示宮頸癌患者治療過程中ADC變化水平與宮頸癌患者的臨床病理特征有關，可以在一定程度上反映放療的療效。李君等[17]的研究顯示，宮頸癌患者的ADC值與臨床病理特征有關，本研究結(jié)果與其類似，提示臨床可以根據(jù)宮頸癌患者的ADC值評估疾病的進展。本研究中，宮頸癌患者放療后ADC值與療效具有顯著的相關性，ADC值越高，療效越佳，提示臨床可根據(jù)宮頸癌患者治療過程中的ADC值變化，評估治療療效，指導放療方案的進行。

綜上所述，宮頸癌患者放療后的腫瘤體積和ADC值明顯降低，且放療后ADC值與療效具有顯著的相關性，ADC值越高，療效越佳，臨床可根據(jù)宮頸癌患者放射治療過程中的ADC值變化，評估治療的療效，指導放療方案的實施。本實驗不足之處為樣本數(shù)量較少，可能會對實驗結(jié)果產(chǎn)生一定的統(tǒng)計學誤差，下一步將擴大樣本量進一步研究。