廣安市人民醫(yī)院放射科 (四川 廣安 638000)

鄭 佳* 黃云華 張顯明 王 斌

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷率低，死亡率位居惡性腫瘤死亡率的第二位[1]。提高PHC的早期確診率，對(duì)改善患者預(yù)后、挽救患者生命至關(guān)重要。但相關(guān)文獻(xiàn)指出，早期肝癌又稱之為小肝癌，早期肝癌患者無明顯臨床癥狀[2]，在臨床診斷方面難度較高。多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)和磁共振成像(MRI)臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛，在PHC診治中發(fā)揮重要作用。介入治療是治療PHC重要的非手術(shù)方法，其中以經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)為主。TACE要考慮腫瘤大小、腫瘤血供、治療前肝功能等因素，不同PHC患者個(gè)體化差異較大，其生存率存在顯著差異[3]。因此，術(shù)后需采用MSCT、MRI等影像學(xué)方法進(jìn)行療效評(píng)估，以盡早發(fā)現(xiàn)癌灶殘留、復(fù)發(fā)，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。MSCT能有效反映腫瘤大小、部位、個(gè)數(shù)及包膜狀況[4]。MRI具有多參數(shù)、多序列成像、無輻射及可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，且軟組織對(duì)比度優(yōu)于MSCT[5]。因此，本研究評(píng)估MRI聯(lián)合MSCT的診斷效能，并觀察MRI聯(lián)合MSCT對(duì)其中行TACE患者的術(shù)后療效評(píng)估能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2019年1月間擬診為PHC的120例患者作為研究對(duì)象，并納入同期行TACE的PHC患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血清學(xué)檢查、臨床癥狀體征等擬診為PHC者；年齡>18歲者；自愿接受MRI、MSCT檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無惡性腫瘤病史者；存在MRI、MSCT檢查禁忌證者；妊娠期、哺乳期婦女。行TACE的PHC者納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查確診PHC者；符合TACE指征且已實(shí)施TACE治療者；肝內(nèi)病灶<5個(gè)、非彌漫性病變者；患者自愿接受MRI檢查、MSCT、DSA檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能不全者；合并其他惡性腫瘤者；TACE治療中因嚴(yán)重并發(fā)癥而終止治療者；存在MRI、MSCT和DSA造影禁忌證者。擬診為PHC的120例患者中男性75例、女性45例，年齡37～76歲、平均年齡(57.16±11.41)歲。行TACE的90例PHC患者中男性67例、女性23例，年齡36～79歲、平均年齡(58.64±9.81)歲。

1.2 檢查方法MSCT檢查：使用德國西門子SOMATOM Definiti 64層進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，行常規(guī)全肝平掃，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流240mA、層厚5.0mm、層間距5.0mm；平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈快速注射非離子型對(duì)比劑1.5mL/kg(速率2.5～3.0mL/s)，注射后行三期掃描，18～22s后行動(dòng)脈期掃描、60～80s后行門脈期掃描、5～8min后行延遲期掃描。MRI掃描：使用荷蘭飛利浦INTERA1.5T進(jìn)行檢查，頭先進(jìn)，掃描范圍為膈頂至腎臟，先進(jìn)行T1WI+T2WI序列掃描，T1WI序列參數(shù)：TR 169ms、TE 4.8ms、FOV 360mm×360mm～400mm×400mm、矩陣512×384、層厚8.0mm；T2WI序列參數(shù)：TR 3600ms、TE 101ms、FOV 350mm×350mm、矩陣360mm×360mm～512mm×512mm、層厚8.0mm。平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈快速注射，分別于注射后20、50、110s行動(dòng)脈期、門脈期和平衡期掃描。所得MSCT和MRI圖像均傳輸至自帶圖像處理工作站中進(jìn)行分析處理。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)MSCT、MRI根據(jù)圖像顯示病灶位置、大小等分為1～5分，1分為未見病灶明確顯示或明確排除PHC，2分為傾向不是PHC，3分為不確定，4分為傾向PHC，5分為確定PHC(病灶呈典型PHC表現(xiàn))，4～5分判定陽性，1～3分判定陰性[6]。

1.4 評(píng)估方法MSCT、MRI圖像均分別由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行盲法閱片，以得出MSCT、MRI單獨(dú)診斷結(jié)果；聯(lián)合診斷評(píng)估采用并集法，MSCT、MRI單獨(dú)診斷中有1種檢出陽性則判定為陽性。

1.5 觀察指標(biāo)以病理活檢作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷PHC的效能。以數(shù)字減影血管造影(DSA)和臨床隨訪6個(gè)月結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷TACE術(shù)后療效的效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，繪制ROC曲線評(píng)估診斷效能，曲線下面積間對(duì)比采用Z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(率)表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果病理學(xué)檢查顯示：120例擬診PHC患者中PHC者38例、良性病變者82例。PHC臨床分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期19例、Ⅲ期5例；病理類型：肝細(xì)胞癌32例、混合細(xì)胞癌4例、膽管細(xì)胞癌2例。

2.2 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合診斷PHC效能ROC曲線顯示，MSCT診斷PHC曲線下面積(AUC)為0.844(95%CI：0.766～0.904)，MRI診斷PHC的AUC為0.907(95%CI：0.840～0.952)，MRI聯(lián)合MSCT診斷PHC的AUC為0.932(95%CI：0.871～0.970)，聯(lián)合診斷、MRI的AUC均大于MSCT(Z=3.195、2.691，P=0.001、0.007)，聯(lián)合診斷與MRI的AUC對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.615，P=0.106)，見表1、表2及圖1。

表1 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合診斷PHC結(jié)果(例)

表2 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合診斷PHC效能(%)

圖1 MRI、MSCT單獨(dú)及聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線

2.3 行TACE的PHC患者術(shù)后腫瘤殘余復(fù)發(fā)情況DSA造影顯示：90例TACE術(shù)后患者共檢出126個(gè)病灶，其中84個(gè)病灶顯示明確的腫瘤染色，提示腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，其余42個(gè)病灶經(jīng)6個(gè)月隨訪，未見增大，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者肝功能改善。

2.4 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估TACE術(shù)后療效聯(lián)合診斷、MRI評(píng)估TACE術(shù)后腫瘤殘余或復(fù)發(fā)準(zhǔn)確率(78/84，92.86%)高于MSCT(58/84，69.05%)(χ2=15.441，P=0.000)，MRI與聯(lián)合診斷評(píng)估TACE術(shù)后腫瘤殘余或復(fù)發(fā)準(zhǔn)確率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 MSCT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估TACE術(shù)后療效(例)

2.5 MSCT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)MSCT平掃顯示：90例患者126個(gè)病灶中碘油均勻沉積病灶44個(gè)、不均勻沉積病灶82個(gè)(圖2)；增強(qiáng)掃描顯示，82個(gè)不均勻沉積病灶中有58個(gè)病灶明確腫瘤殘余或復(fù)發(fā)征象，動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈期強(qiáng)化消退，其中有明顯腫瘤包膜病灶5例(圖4)。MSCT判定為無殘余或復(fù)發(fā)的68個(gè)病灶中53個(gè)病灶明確無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，15個(gè)病灶未見明顯腫瘤染色、在無碘油沉積區(qū)強(qiáng)化不明顯，無法判定是否有腫瘤殘余或復(fù)發(fā)(圖3)。MRI平掃顯示：78個(gè)病灶中明確腫瘤殘余或復(fù)發(fā)征象，多表現(xiàn)為T1WI序列低信號(hào)、T2WI序列高信號(hào)；增強(qiáng)掃描顯示：78個(gè)病灶中69個(gè)病灶均表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期快速消退，9個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期消退、平衡器持續(xù)消退，其中有明顯腫瘤包膜病灶11個(gè)(圖5～圖6)。MRI判定為無殘余或復(fù)發(fā)的48個(gè)病灶中32個(gè)病灶明確無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，16個(gè)病灶未見明顯腫瘤染色、在無碘油沉積區(qū)強(qiáng)化不明顯，無法判定是否有腫瘤殘余或復(fù)發(fā)。

圖2 MSCT平掃顯示右肝病灶碘油不均勻沉積。圖3 MSCT顯示碘油沉積周圍未見明顯異常，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。圖4 MSCT增強(qiáng)掃描顯示碘油不均勻沉積，新生腫塊明顯強(qiáng)化。圖5～圖6 MRI顯示右肝內(nèi)占位病灶，可見腫瘤包膜，T2WI序列高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)。

3 討 論

隨著影像學(xué)檢查在臨床應(yīng)用率的提高，MSCT和MRI檢查也在癌癥診斷、療效評(píng)估中發(fā)揮越來越重要的作用。目前已有學(xué)者對(duì)比MSCT和MRI診斷早期肝癌的差異，MRI與CT比較，在小肝癌檢出方面有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。同時(shí)，戴兵等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，MRI掃描對(duì)PHC經(jīng)TACE治療術(shù)后腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確率及敏感性也高于MSCT。而劉遠(yuǎn)高等[9]的研究顯示，將MRI聯(lián)合MSCT用于肝癌診斷中能獲得較高的診斷效能，顯著高于MSCT單獨(dú)檢測(cè)。有文獻(xiàn)指出，由于CT與MRI在成像技術(shù)和原理上的不同，使得診斷結(jié)果，也存在著一定的差異[10]。徐民等[11]的研究也顯示，MRI在肝癌介入治療后腫瘤活性評(píng)估價(jià)值最高，且MSCT、MRI及超聲聯(lián)合診斷可以互補(bǔ)，更利于了解病灶信息。故本研究評(píng)估MSCT聯(lián)合MRI在PHC診斷、介入治療療效評(píng)估的效能，以期為臨床選擇合適檢查方案提供信息。

經(jīng)病理學(xué)檢查，本研究擬診為PHC患者中的PHC患者以Ⅰ～Ⅱ期為主，肝細(xì)胞癌占絕大多數(shù)。本研究結(jié)果顯示，MRI聯(lián)合MSCT、MRI診斷PHC時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值均高于MSCT診斷，這說明在三種檢查方案中，MSCT效能相對(duì)較低。MSCT具有可重建影響、大范圍覆蓋掃描、快速采集圖像等優(yōu)勢(shì)，可完整顯示病變特征及其周圍器官的關(guān)系，也能評(píng)估病灶血供[12]。小肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)關(guān)系密切，肝硬化結(jié)節(jié)和結(jié)締組織持續(xù)進(jìn)展，可使病灶乏血供，而MSCT軟組織分辨率相對(duì)低，在MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)難以與正常肝組織辨別[13]。因此MSCT鑒別診斷PHC，尤其是小肝癌，效能較低。MSCT聯(lián)合MRI聯(lián)合診斷各效能指標(biāo)均在80%以上，ROC曲線AUC高達(dá)0.93，顯示出良好的應(yīng)用價(jià)值。但在進(jìn)一步對(duì)比中，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷AUC略高于MRI，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明MRI單獨(dú)診斷PHC效能與聯(lián)合診斷方案具有非劣效性。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷、MRI評(píng)估TACE術(shù)后腫瘤殘余或復(fù)發(fā)準(zhǔn)確率明顯高于MSCT。TACE治療PHC的主要機(jī)制是將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤為動(dòng)脈供血，抗腫瘤藥物可以高濃度聚集在瘤灶內(nèi)，起到殺死癌細(xì)胞，而且不損傷正常細(xì)胞的作用[14]。因此，TACE手術(shù)療效與碘油沉積情況有關(guān)聯(lián)性。MSCT可直觀地觀察到患者病灶碘油沉積情況，包括其形態(tài)、分布密度等，并能在增強(qiáng)掃描中評(píng)估病灶血供情況，以反映TACE手術(shù)療效。但MSCT受限于技術(shù)，易被碘油偽影干擾，且即使在MSCT平面中觀察到碘油均勻沉積區(qū)，也無法獲得碘油沉積內(nèi)部分布情況。而MRI能通過多平面多方位成像清晰顯示腫瘤和周邊解剖情況，且MRI信號(hào)強(qiáng)度幾乎不受碘油沉積的影響，具有多參數(shù)成像能力和流空效應(yīng)，有利于提高診斷準(zhǔn)確率[15]。在TACE術(shù)后療效評(píng)估中，本研究未能觀察到，MRI聯(lián)合MSCT方案對(duì)于提高復(fù)發(fā)或殘余病灶診斷準(zhǔn)確性的有益性。另外，從臨床推廣方面考慮，MRI聯(lián)合MSCT方案會(huì)增加患者診治花費(fèi)。

綜上所述，MSCT聯(lián)合MRI、MRI單獨(dú)檢查均在PHC診斷及術(shù)后療效評(píng)估中均有良好效能，MSCT聯(lián)合MRI在PHC診斷中效能略高于MRI單獨(dú)檢查。