攀枝花學院附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科(四川 攀枝花 617000)

蘇曉勇* 胡 強 陳首名 張伯超

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是一種常見的心血管類疾病，其是由動脈主干或分支發(fā)生栓塞進而導致動脈循環(huán)障礙的一種疾病，典型臨床癥狀主要為呼吸困難、胸悶及暈厥等[1-2]。但只有30%的患者表現(xiàn)出典型臨床癥狀，而大部分患者的臨床癥狀缺乏特異性[3]。PE患者還會出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及咳血等癥狀，但當患者出現(xiàn)這些癥狀且胸片或CT檢查顯示肺部有陰影時，臨床醫(yī)生容易誤診為肺炎[4]。據(jù)文獻報道，PE的誤診率高達11%～25%，使患者未能得到及時地治療而導致病情加重，甚至誘發(fā)死亡[5]。隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，增強MR血管成像(MRA)與多層螺旋CT肺動脈造影(MSCTPA)這兩種影像學檢查已廣泛應用于PE臨床診斷中，使PE的誤診率明顯降低。因此，本研究回顧性分析本院42例確診為PE患者的增強MRA與MSCTPA影像學特征，旨在對比兩種影像學檢查在診斷PE中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2017年12月于我院就診并確診為肺栓塞患者42例，全部患者均行增強MRA與MSCTPA檢查，最后均經(jīng)DSA確診。其中，男27例，女15例，年齡31～72歲，平均年齡(48.75±11.83)歲，發(fā)病時間1～10d。5例患者有心臟病史，有明顯呼吸困難、胸悶及暈厥癥狀37例，另有5例患者沒有明顯臨床及DSA表現(xiàn)。研究方法：采用回顧性分析方法，分析42例患者的增強MRA、MSCTPA檢查資料。

1.2 儀器與檢查方法儀器：128層螺旋CT(德國西門子公司制備)，1.5T Achieva MR掃描儀(美國GE公司制備)，V-3000型數(shù)字減影儀(荷蘭Philips公司制備)。

MSCT-PA檢查：采用128層螺旋CT對患者行肺動脈掃描。患者行仰臥式，掃描定位于患者胸部，患者一次屏氣狀態(tài)下從肺底部至肺尖進行掃描(掃描前教患者練習屏氣)。常規(guī)平掃后行增強掃描，采用雙筒高壓注射器將60～80mL對比劑(非離子型水溶性碘劑碘海醇350mg(Ⅰ)/mg)注射于患者肘靜脈處，注射速度：3.5mL/s，之后于同樣的流速注射30mL生理鹽水。掃描參數(shù)設(shè)定，探測器寬度：128mm×0.625mm，厚度：5mm，螺距：1.0，矩陣：512×512，間隔：2mm，電壓：120kV，電流：200mA，旋轉(zhuǎn)時間：0.33s。掃描采用人工智能觸發(fā)式掃描，觸發(fā)位點固定于主肺動脈處，掃描閾值為110～120HU。掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳至工作站，對圖像進行多平面重組(MPR)，容積再現(xiàn)重建(VR)及最大密度投影重建(MIP)處理，分析肺動脈影像，觀察肺動脈及其分支的血栓形成部位及官腔狹窄程度，綜合評價患者肺動脈狀態(tài)。

增強MRA檢查：患者行仰臥式，手臂舉向頭頂，采用8通道心臟線圈包裹患者腹部及背部，MR機磁場強度為45mT/m，切換頻率為每秒150T/m，采用快速穩(wěn)態(tài)平衡進動序列進行冠狀面掃描。掃描參數(shù)設(shè)定，反轉(zhuǎn)角75°，TR 4.1ms，TE 1.9ms，視野40cm×32cm，矩陣224×256，厚度：3mm，接收寬帶：±125kHz。掃描過程中患者需保持均勻呼吸，當呼吸頻率低于15次/min，設(shè)定呼吸間隔為1，當呼吸頻率高于15次/min，設(shè)定呼吸間隔為2。平掃完成后行增強掃描，采用MR專用采用雙筒高壓注射器將20mL對比劑(釓貝葡胺)，注射速度2.5mL/s，之后以同樣的流速注射20mL生理鹽水。掃描完成后將橫斷圖像傳送至工作站，對圖像進行MPR、VR及MIP處理，觀察患者肺動脈狀態(tài)。

DSA檢查：采用常規(guī)方法進行肺動脈血管造影檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以()表示，兩種影像學檢查栓子顯示率、間接征象及檢查結(jié)果對比采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRA及CT檢查的影像學表現(xiàn)128層螺旋CT檢查顯示，所有患者均顯現(xiàn)栓塞，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損，其中多處栓塞31例，單處栓塞11例。栓塞區(qū)域的紋理減少，透光性差。增強MRA檢查顯示，所有患者均顯現(xiàn)栓塞，主要表現(xiàn)栓塞肺動脈充盈缺損，其中多處栓塞19例，單處栓塞5例，見圖1。

圖1 CT及MRA影像學圖片。圖1A：CT顯示雙下肺動脈低密度充盈缺損，管腔狹窄；圖1B：CT顯示雙上肺動脈及其分支低密度充盈缺損，管腔狹窄；圖1C：CT顯示雙側(cè)肺動脈主干支低密度充盈缺損，管腔狹窄；圖1D：MRA顯示右肺動脈主干低密度充盈缺損，管腔狹窄；圖1E：MRA顯示雙下肺動脈及分支低密度充盈缺損，管腔狹窄；圖1F：MRA顯示雙側(cè)肺動脈主干及其分支低密度充盈缺損，管腔狹窄。

肺動脈栓塞的栓子大部分分布于肺主動脈，左、右肺動脈干。以DSA檢查結(jié)果為標準，CT檢查出肺動脈栓子89個，敏感率為91.75%，包括肺主動脈19個、左肺動脈干26個、右肺動脈干15個、左上葉前端動脈7個、左舌葉動脈4個、左下葉動脈5個、右上葉前端動脈4個、右中葉動脈6個、右下葉動脈6個。增強MRA檢查出肺動脈栓子74個，敏感率為76.29%，包括肺主動脈16個、左肺動脈干21個、右肺動脈干12個、左上葉前端動脈7個、左舌葉動脈3個、左下葉動脈4個、右上葉前端動脈3個、右中葉動脈5個、右下葉動脈3個。多層螺旋CT檢查敏感率明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.638，P=0.003<0.05)，見表1。

表1 兩種影像學檢查顯示栓子分布及顯示率對比[n(%)]

2.2 兩種影像學檢查間接征象對比對比兩種影像學檢查間接征象，包括馬賽克征、中肺段梗死、胸腔或心包積液及局限性肺紋理稀疏，以DSA檢查顯象為標準(馬賽克征15例、中肺段梗死11例、胸腔或心包積液10例及局限性肺紋理稀疏8例)，CT間接征象顯示率明顯高于MRA，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=62.772，P=0<0.05)，見表2。

表2 兩種影像學檢查間接征象對比

2.3 兩種影像學檢查結(jié)果對比CT檢查確診38例PE，特異性為92.86%(39/42)；MRA檢查確診33例PE，特異性為80.95%(34/42)，CT檢查確診率明顯高于MRA，但差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.674，P=0.196>0.05)。

3 討 論

近年來，我國PE的發(fā)病率呈上升趨勢，其致死率較高，嚴重時患者可在1h內(nèi)死亡，如及時診斷并給予合適的治療，死亡率可降低8%左右[6]。PE患者發(fā)病后大部分患者臨床癥狀缺乏特異性，臨床上PE誤診和漏診率較高，導致患者未能得到及時地治療而導致病情加重，甚至誘發(fā)死亡。因此，對早期PE患者進行正確診斷，并給予及時和有效地治療具有極其重要的意義，能明顯改善患者預后，提高患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的胸片X光只能顯示嚴重PE，對其它較輕微及亞段動脈血栓顯像不佳。隨著影像學檢查技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，螺旋CT和MRA已經(jīng)成為PE診斷主要的無創(chuàng)檢查方法[7-8]。多層螺旋CT造影技術(shù)可快速進行，能有效地縮短掃描時間，準確性高且圖像清晰，能清楚地觀察患者肺動脈及其分支的栓子，依據(jù)動脈是否發(fā)生充盈缺損、血管狹窄和其它特異性影像學表現(xiàn)來診斷患者是否為PE[9]。研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT在掃描肺動脈過程中幾乎不受外界環(huán)境變化的影響[10]，同時相比于傳統(tǒng)CT，造影劑用量較小，進而減少造影劑對患者的危害[11]。本研究以DSA為診斷標準，多層螺旋CT檢查敏感率為91.75%(89/97)，特異性為92.86%(39/42)。增強MRA能清新顯示肺段以上栓子，但對亞段栓子顯示不佳，且其圖像質(zhì)量相對較差，不過其檢查過程中無需使用造影劑且操作簡單，適用于造影劑過敏及不適宜使用CT檢查的患者[2]。據(jù)前期研究顯示，采用MRA對患者進行PE篩查，其特異性均偏低[7-8,12]。本研究以DSA為診斷標準，增強MRA特異性為80.92%(34/42)，該結(jié)果與前期研究相一致。本研究回顧性分析本院42例確診為PE患者的增強MRA與MSCTPA影像學特征，旨在對比兩種影像學檢查在診斷PE中的價值，結(jié)果顯示，CT顯示主要表現(xiàn)為管內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損，遠端血管信號顯示不清；MRA顯示主要表現(xiàn)為栓塞肺動脈充盈缺損，遠端血管信號消失。此外，本研究以DSA檢查結(jié)果為標準，CT檢查對栓子敏感率明顯高于增強MRA。本研究還觀察了兩種影像學檢查的間接征象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以DSA為標準，CT間接征象顯示率明顯高于MRA；馬賽克征、中肺段梗死、胸腔或心包積液及局限性肺紋理稀疏等間接征象為PE的特異性征象，在PE診斷中結(jié)合特異性征象分析能提高診斷的正確性，說明多層螺旋CT能更有效觀察患者肺動脈間接征象，能更有效地診斷PE。本研究結(jié)果顯示，CT檢查確診38例PE，特異性為92.86%；MRA檢查確診33例PE，特異性為80.95%，CT檢查特異性明顯高于MRA，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能由于樣本量較小，待后期進一步探究。

綜上所述，相比于增強MRA，MSCTPA能更準確地診斷肺動脈栓塞，更好地顯示栓子及間接征象。因此，DSA檢查前可首選CT作為診斷PE的無創(chuàng)檢查方法。