重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(重慶 401120)

周 梅* 宋小琴

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限是呈進行性發(fā)展的不完全可逆，其主要累及的部位是肺部，此外還可以引起肺外器官的損害[1-2]。COPD的患病人數(shù)多，死亡率高，占全球死亡率第四位，造成了社會經(jīng)濟的負擔(dān)，成為了一個重要的公共衛(wèi)生問題[3]。COPD與吸入有害氣體和顆粒有關(guān)，吸煙、空氣污染、職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)、感染是導(dǎo)致COPD常見的危險因素。COPD的治療是一個長期且規(guī)律的過程，但是僅憑藥物的治療很難取得較好的療效，因此只能做好提前預(yù)防和早期診斷工作[4]。早期診斷能阻止COPD的進一步發(fā)展，改善患者預(yù)后[5]。HRCT、CT肺功能成像及PFT是臨床診斷COPD的常用手段，本研究旨在不同檢查方式用于診斷COPD疾病中的價值進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年6月至2019年5月在我院確診為COPD疾病的患者56例作為研究對象。其中男性45例，女性11例，年齡20～72歲，平均年齡(48.86±6.87)歲。BMI平均值(23.13±4.02)kg/m2，31例患者有吸煙史，23例患者有肺氣腫出現(xiàn)。臨床癥狀：慢性咳嗽33例、咳痰20例、體重下降/食欲減退26例、氣短呼吸困難15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無其他心腦血管嚴重疾病，所有患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有支氣管擴張、支氣管哮喘、活性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)病變、肺腫瘤疾病者，不配合本研究者。

1.2 方法以PFT為參考，觀察HRCT評估肺氣腫分級、CT肺功能成像的阻塞性通氣功能障礙分級情況。

1.2.1 HRCT檢查 使用CT對所有患者進行檢查。掃描體位：采取仰臥位，雙手上舉抱頭。掃描部位：告訴患者最大吸氣末和最大呼氣末，且分別屏氣10～15s，然后對肺底至肺尖進行掃描。掃描參數(shù)：螺距1.0，層厚15mm，掃描時間2s/層，速度15mm/s；圖像處理：使用標(biāo)準(zhǔn)算法進行圖像重建。在做最大吸氣末對主動脈弓水平、隆突水平、隆突下方5cm做HRCT掃描，層厚2mm，掃描時間2s/層。圖像處理：使用高分辨率法進行圖像重建。由專業(yè)醫(yī)生進行視覺判定評分。根據(jù)所累及范圍、程度進行評分，肺氣腫評分=(肺氣腫程度×累及范圍)/ 層數(shù)，評分>15分為重度，>6分且≤15分為中度，>0分且≤6分為輕度。(1)肺氣腫程度：無肺氣腫為0級，低密度區(qū)直徑<6mm為1級；低密度區(qū)直徑>6mm，肺紋理減少為2級；低密度區(qū)呈彌漫性分布，肺紋理扭曲減少為3級。(2)肺氣腫累及范圍：1級(病變范圍<單側(cè)肺葉的1/4)、2級(占單側(cè)肺葉的1/2)、3級(占單側(cè)肺葉的3/4)、4級(>單側(cè)肺葉的3/4)。

1.2.2 CT肺功能成像 對CT掃描所獲的CT圖像數(shù)據(jù)采用肺功能定量分析軟件進行分析，以得到PI值。PI 910in，PI 910ex分別為吸氣相和呼氣相時-900～-1100HU間PI的值。根據(jù)PI 910in、PI 910ex值評估肺功能：0級(PI 910in<15%或PI 910ex<5%)、1級(PI 910in在16%～25%之間或PI 910ex在6%～10%之間)、2級(PI 910in在26%～35%之間或PI 910ex11%～15% 之間)、3級(PI 910in≥35%或PI910ex≥15%)。

1.2.3 PFT檢查 使用德國Masterlsb體積掃描儀對所有患者進行容積功能和通氣功能進行測定。使用彌散性功能測定使用單次呼吸法進行，主要是測定患者一氧化碳彌散量(DLCO)。根據(jù)COPD疾病全球倡議GOLD指南(2016)來進行分級測定。0級，輕度(FEV1/FVC≥80%)，1級中度(>50%)，2級重度(>30%)，3級非常嚴重(<30%)。肺氣腫：3 級(RV/TLC >57%)、2級(>46%)、1級(>36 %)、0級(< 35%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PFT和HRCT的肺氣腫分級比較23例肺氣腫征患者經(jīng)PFT檢查和HRCT檢查，PFT檢查檢查結(jié)果顯示，肺氣腫1級、2級、3級例數(shù)分別為5、9、8例，HRCT評估肺氣腫1級、2級、3級例數(shù)分別為12、2、9例，HRCT 與PFT的肺氣腫分級間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1 。

表1 PFT和HRCT的肺氣腫分級比較(例)

2.2 PFT與CT肺功能成像的阻塞性通氣功能障礙分級比較在PFT檢查中阻塞性通氣障礙0級有21例，1級10例，2級13例，3級6例。在CT肺功能成像中中阻塞性通氣障礙0級有21例，1級14例，2級9例，3級6例。兩組間比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 PFT與CT肺功能成像的阻塞性通氣功能障礙分級比較(例)

2.3 COPD疾病在HRCT影像學(xué)表現(xiàn)COPD在中肺氣腫常表現(xiàn)為異常的低衰減區(qū)周圍圍繞正常衰減的肺實質(zhì)，累及到小葉中心性肺氣腫時，肺小葉中心的點狀或者線的密度增高影，代表小葉內(nèi)的動脈充氣擴張的遠端氣道在其周圍，胸膜下1cm處最為明顯(圖1)。累及全小葉性肺氣腫時，肺實質(zhì)密度廣泛性減低，病變肺血管直徑減小，嚴重者會出現(xiàn)小葉中心性肺氣腫并存、融合(圖2)。

圖1 HRCT圖像示小葉中心性肺氣腫。圖2 HRCT圖像示全小葉性肺氣腫。

3 討 論

GDLD指南在不斷地更新，目前認為COPD是可預(yù)防可治的進展性疾病[6]。此病的氣流受限進行發(fā)展與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，這種慢性炎性反應(yīng)會導(dǎo)致肺實質(zhì)被破壞，同時也會破壞正常的修復(fù)和防御機制進而出現(xiàn)肺氣腫。呼吸困難、咳嗽咳痰是COPD最常見的癥狀[7]。COPD患者可能會出現(xiàn)呼吸道癥狀的急性惡化，稱之為“COPD急性加重”，主要是從病情上發(fā)生明顯的改變[8-9]。大多數(shù)患者中COPD還會伴隨著很多慢性病出現(xiàn)，這就增加了發(fā)病率和死亡率。COPD的早期診斷尤為重要，能對患者進行早期的治療，確定氣流受限的程度，估計疾病對患者健康的影響，以及未來事件的發(fā)生風(fēng)險[10]。

在影像學(xué)檢查中，輕度的肺氣腫在常規(guī)的胸片影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，對其診斷有局限性，對于中、重度的肺氣腫的診斷率也只有65%左右[11]。在臨床診斷應(yīng)用中PFT的敏感性要高于胸片檢查，且操作簡單、快捷、無輻射，能排除其他引起不完全可逆性氣流受限疾病，如哮喘，從而確立COPD的診斷，并能作為評價COPD的嚴重程度的指標(biāo)。但是其檢查也有著一定的局限性，只能對肺組織破壞超過30%的肺氣腫有著一定的檢出率，COPD的病因和分型難以鑒別[12]。

HRCT是使用傳統(tǒng)CT掃描儀，但比傳統(tǒng)CT空間分辨率更高的CT檢查，在成像時一些參數(shù)會更加精準(zhǔn)，將空間分辨率最大化。HRCT在胸部檢查的應(yīng)用中是十分重要的存在，主要用于對細微結(jié)構(gòu)的病灶檢查，也是作為胸部常規(guī)掃描的補充，能清晰地顯示肺組織的細微結(jié)構(gòu)，能將與大體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變顯示出來，所以對早期的肺氣腫敏感度高，并且不需要進行造影增強，能評價肺功能和肺內(nèi)的其他合并病變，可以對患者進行一個病變過程及隨訪治療效果的觀察[13]。但它只是作為CT的補充，而且對屏氣的要求較高，這就是對結(jié)果的一個很大影響因素。在臨床上不會用HRCT進行全肺的掃描，因為全肺的掃描層數(shù)高達130層，所需要的時間和分析的數(shù)據(jù)量都十分龐大，對病人的輻射程度也大，容易造成不良影響。HRCT的掃描視覺分析評分法常用來對肺氣腫的程度進行評估。在本研究中HRCT與PFT的肺氣腫分級間比較(P<0.05)，兩者的評估并不一致，HRCT明顯低估了肺氣腫的分級。這是由于HRCT只是對幾個層面進行了掃描，而肺氣腫是分散存在的，只對幾個層面的掃描有一定遺漏率[14]。CT肺功能主要是通過肺容積、密度和像素指數(shù)的改變反映出肺組織的功能變化的，且成像能對肺組織內(nèi)部的氣體滯留情況進行分析，以此來確定患者有無肺氣腫出現(xiàn)和其程度[15]。在本研究中PFT與CT肺功能成像的阻塞性通氣功能障礙分級比較無差異(P>0.05)，證明CT成像技術(shù)對于有阻塞性通氣功能障礙的患者的肺功能評估有著較高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，HRCT診斷肺部病變的有著較高的敏感性，但在評估肺氣腫分級中有局限性，CT肺功能成像技術(shù)評估局部或整體的肺部功能阻塞性通氣障礙評估有著較高的價值。