1.中國人民大學醫(yī)院放射科 (北京 100872)

2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科(北京 100020)

施小珍1,* 郭曉娟2

肺癌是一種高度惡性腫瘤，早期癥狀不典型，中晚期轉(zhuǎn)移較快[1]，嚴重影響患者生命健康。目前肺癌病機尚未完全明確，與肺部慢性疾病、遺傳病史、環(huán)境有關。顱腦是肺癌最常見遠處轉(zhuǎn)移器官之一[2]。肺癌腦轉(zhuǎn)移情況直接影響腫瘤分期及治療方案。及早診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤是提高預后的關鍵途徑[3]。CT是檢查肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的重要方法，能反映顱內(nèi)腫瘤大小、形態(tài)，但在判斷腫瘤侵襲性上容易出現(xiàn)假陽性[4]，診斷結(jié)果容易受腦組織水腫影響而假陰性。磁共振(MRI)是臨床常見診斷腦部疾病方式，具有分辨率高、組織敏感等優(yōu)點[5]，現(xiàn)已成為診斷部分顱腦疾病的首選方法。因此，本文選取我院2017年1月至2019年1月收治的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者，采用MRI進行檢查，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2019年1月收治的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者70例，其中男33例，女性37例，年齡31～72歲，平均年齡(52.69±13.87)歲。類型：鱗癌10例、腺癌32例、小細胞肺癌28例。高分化型14例、中分化型35例、低分化型21例。多發(fā)轉(zhuǎn)移43例，單發(fā)轉(zhuǎn)移27例。無水腫18例、輕度水腫20例、中度水腫21例、重度水腫11例。診斷標準[6]：所有患者均滿足第13屆全國肺癌學術大會制定的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤相關標準。納入標準：手術病理確診；知情同意患者；自愿參加患者；病案信息完整患者。排除標準：腦卒中患者；認知功能障礙患者；對比劑過敏患者；近1年內(nèi)接受顱內(nèi)手術患者。

1.2 方法所有患者接受MRI檢查，使用GE公司生產(chǎn)的3.0T超導型磁共振診斷掃描儀，開啟TSE序列，進行腦部T1WI、T2WI、DWI橫斷位掃描，T1WI掃描參數(shù)TR 1525ms，TE 25.52ms，T2WI掃描參數(shù)TR 4496ms，TE 87ms，DWI：TR 3000ms，TE 64.9ms。根據(jù)患者腦部實際情況增加FLAIR橫斷位序列掃描，層厚5mm，層間隔5mm，TR 9000ms，TE 119ms。獲得滿意圖像后經(jīng)肘靜脈注入造影劑，注射速度為3mL/s，注射劑量為0.1mmoL/kg。開始進行橫斷位、矢狀位、冠狀位T1加權成像增強掃描，層厚5mm，層間隔5mm。

1.3 評價指標由2名經(jīng)驗豐富的MRI醫(yī)師進行雙盲獨立審片，將審片結(jié)果密封后送至研究小組。組內(nèi)成員根據(jù)病理檢查結(jié)果對MRI結(jié)果情況判斷陽性情況，分析MRI影像學檢查結(jié)果，研究肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤與病理類型的關系。腦水腫標準：⑴無水腫，患者顱內(nèi)腫瘤周圍沒有出現(xiàn)明顯T2WI及FLAIR序列高信號影(水腫帶)。⑵輕度水腫：患者顱內(nèi)水腫范圍小于腫瘤最大直徑的50%。(3)中度水腫：患者顱內(nèi)水腫范圍接近腫瘤最大直徑的50%。(4)重度水腫：患者顱內(nèi)水腫范圍大于腫瘤最大直徑的50%。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0軟件分析。服從正態(tài)分布的計量資料用()表示，不服從正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示。計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比比較，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析根據(jù)資料類型采用Spearman或Pearson分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型情況分析MRI診斷鱗癌、腺癌、小細胞肺癌陽性例數(shù)分別為8例(80%)、31例(96.88%)、25例(89.29%)。鱗癌中誤診為腺癌1例(10%)、小細胞肺癌1例(10%)，腺癌中誤診為鱗癌1例(3.13%)。小細胞肺癌中誤診為鱗癌1例(3.57%)、腺癌2例(7.14%)。見表1。

表1 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型情況分析[n(%)]

2.2 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶多發(fā)及單發(fā)情況分析MRI診斷多發(fā)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)40例(93.02%)、單發(fā)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)27例(100.00%)，多發(fā)轉(zhuǎn)移中誤診的有3例(6.98%)。見表2。

表2 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶多發(fā)及單發(fā)情況分析[n(%)]

2.3 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤分化情況分析MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤分化型陽性情況為高分化型13例(92.86%)、中分化型33例(94.29%)、低分化型18例(85.71%)。高分化型誤診為中分化型1例(7.14%)、低分化型0例(0.00%)；中分化型中誤診為高分化型1例(2.86%)、低分化型1例(2.86%)；低分化型中誤診為高分化型0例(0.00%)、中分化型3例(14.29%)。見表3。

表3 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤分化情況分析[n(%)]

2.4 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤水腫情況比較MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤水腫陽性情況為無水腫13例(72.22%)、輕度水腫15例(75.00%)、中度水腫18例(85.71%)、重度水腫10例(90.91%)。無水腫中誤診為輕度水腫5例(27.78%)。輕度水腫誤診無水腫4例(20.00%)、中度水腫1例(5.00%)。中度水腫中誤診為重度水腫2例(9.52%)、輕度水腫1例(4.76%)，無水腫0例(0.00%)。重度水腫誤診為中度水腫1例(9.09%)。見表4。

表4 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤水腫情況分析[n(%)]

2.5 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果與病理類型的關系相關性分析發(fā)現(xiàn)，MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型、轉(zhuǎn)移數(shù)量、分化、水腫與病理呈正相關(P<0.05)。相關性由大到小依次是腫瘤水腫，分化，轉(zhuǎn)移及腫瘤類型。見表5。

表5 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果與病理類型的關系

2.6 MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤特征分析病灶最大直徑為6.0cm，最小直徑為0.3cm。實質(zhì)性病灶多表現(xiàn)為圓形、類圓形。多見等長或稍長的T1、T2信號。部分患者因合并出血出現(xiàn)長、短混雜的T1、T2信號(圖1)。增強掃描發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性病呈明顯強化，囊性變呈現(xiàn)環(huán)狀強化，增強掃描發(fā)現(xiàn)6個平掃未顯示或未明顯顯示的病灶(圖2)。

3 討 論

圖1A 肺癌右額葉轉(zhuǎn)移瘤合并出血；圖1B～1C 顯示左側(cè)額葉長T1長T2囊實性占位。圖2 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤增強掃描。圖2A：顯示左側(cè)額葉囊實性占位，囊壁不規(guī)則增厚并明顯強化。2B～2C：腦內(nèi)其它病灶增強掃描表現(xiàn)為斑片狀，結(jié)節(jié)狀強化，病灶鄰近的腦膜強化不明顯。

顱腦是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，其中36%原發(fā)性肺癌患者會發(fā)生顱腦轉(zhuǎn)移[7]。原發(fā)性肺癌肺部組織血運豐富，癌細胞隨血液流動入侵至小靜脈或毛細血管，形成癌栓后促使其進行遠處轉(zhuǎn)移[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病機與癌細胞經(jīng)淋巴道入血進行轉(zhuǎn)移有關[9]。腦部血液供給豐富，給脫落的肺癌細胞提供了溫暖、舒適的生存空間。一般情況下腦轉(zhuǎn)移瘤常見于幕上及幕下，其中以幕上為主[10-11]。病變主要分布在皮層下，且水腫明顯。肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤有極高的死亡率，嚴重影響患者生命健康。隨著影像學診斷技術的發(fā)展及普及，MRI成為診斷肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的有效方法。使用MR診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤有助于預防肺癌轉(zhuǎn)移或肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血帶來的惡性事件[12]，指導臨床治療，提高預后。楊永貴等[13}認為，MRI對顱內(nèi)水腫、占位性病變有一定的特異性，故能作為診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方法。同時，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者易合并腦出血，此時CT不易鑒別及反映顱內(nèi)組織水腫情況。王雅琴等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CT在反映微小肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤上的價值不及MRI。目前肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤MRI的特點主要有以下幾種：(1)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)病灶為主，單發(fā)病灶較少。常位于天幕及以上的灰白質(zhì)交界區(qū)。(2)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤體積較小，伴有明顯的水腫情況，其形態(tài)以指樣水腫為主，具有小病灶、大水腫的特點。(3)注射對比劑開啟增強掃描后常見囊性病變壞死，影像特征具有非常明顯的環(huán)形強化特點。(4)鱗癌常見囊變，腺癌常見單發(fā)病灶。有文獻報道認為，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較高，建議將其作為診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的首選方法。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷鱗癌、腺癌、小細胞肺癌陽性率分別為80%、96.88%、89.29%。提示MRI能較好地鑒別肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型。分析其誤診情況發(fā)現(xiàn)，鱗癌中誤診為腺癌10%、小細胞肺癌10%，腺癌中誤診為鱗癌3.13%；小細胞肺癌中誤診為鱗癌3.57%、腺癌7.14%，說明MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤仍有一定的誤診情況，主要是腺癌容易被誤診為鱗癌，警示臨床應積極重視MRI腺癌、鱗癌特點，以減少誤診。診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤病灶多發(fā)及單發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，MRI診斷多發(fā)轉(zhuǎn)移陽性率93.02%、單發(fā)轉(zhuǎn)移陽性率100%，提示MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)病灶價值較明顯。進一步分析6.98%多發(fā)轉(zhuǎn)移患者被診斷為單發(fā)病灶，說明MRI在診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時會有一定概率的漏檢情況。

本研究結(jié)果表明，MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤高分化型陽性92.86%、中分化型94.29%、低分化型85.71%。說明MRI在判斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤分化程度上的價值較大，這與MRI不受血液、骨骼影像的優(yōu)點有關。分析其誤診情況發(fā)現(xiàn)，高分化型患者中被誤診中分化型7.14%；中分化型患者被誤診為高分化型2.86%、低分化型2.86%；低分化型患者中誤診為中分化型14.29%，提示MRI在判斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤分化時有可能會將高分化型誤診為中分化及低分化型誤診為中分化型。同時，MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤水腫陽性：無水腫72.22%、輕度水腫75.00%、中度水腫85.71%、重度水腫90.91%，表明MRI能較好地反映肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤水腫情況，其中以反映重度水腫最具代表性。分析誤診情況可知，無水腫、中度水腫、重度水腫均存在一定誤診概率，提醒臨床醫(yī)師應積極鑒別，減少誤診情況。與病理診斷結(jié)果的相關性分析顯示，MRI診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型、轉(zhuǎn)移數(shù)量、分化、水腫與病理呈正相關。MR平掃時能最大限度發(fā)現(xiàn)水腫、微小病灶。T1加權成像能觀察病灶內(nèi)是否出血及水腫情況。橫斷位、矢狀位及冠狀位圖像可三維立體顯示腫瘤形態(tài)、結(jié)構、侵襲性，有利于醫(yī)生判斷腫瘤類型。增強掃描可發(fā)現(xiàn)平掃未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。

綜上所述，MRI有利于臨床判斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤類型、水腫及分化情況，提高診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性，指導臨床治療。