青島市膠州中心醫(yī)院CT室(山東 青島 266300)

管 迪*

甲狀腺結節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，具有5%～15%的惡變率，早期鑒別其良惡性對于甲狀腺結節(jié)的治療具有重要臨床意義[1]。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)可較好地觀察到結節(jié)的位置、大小、密度、邊界、鈣化灶及與周圍組織的關系，對臨床診斷及治療均有一定參考價值[2]。超聲彈性成像是近年來發(fā)展起來的新技術，通過觀測組織在外力作用下發(fā)生形態(tài)變化的程度判定組織內(nèi)部特性，應變率比值(strain rate ratio，SR)是超聲彈性成像中估計組織軟硬度的方法，用正常組織、病灶的應變率的比值客觀評價病灶的軟硬度，為臨床診斷提供客觀依據(jù)[3]。目前已有部分研究證實了MSCT及超聲彈性成像SR法在甲狀腺結節(jié)中的診斷價值，但兩者聯(lián)合診斷的效能仍較少有研究報道。本研究回顧性分析我院行MSCT檢查和(或)超聲彈性成像檢查的甲狀腺結節(jié)患者的臨床資料，分析兩種方法單獨或聯(lián)合鑒別甲狀腺結節(jié)性質的效能，旨在為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2019年9月我院收治的甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象，納入標準：行MSCT檢查和(或)超聲彈性成像檢查；單側葉單發(fā)或雙側葉單發(fā)；影像學資料完整可查；經(jīng)細針穿刺、手術病理證實。排除標準：影像學檢查治療不完整者；無病理檢查結果者。符合上述標準患者共167例，其中男性62例，女性105例，年齡22～68歲，中位年齡49歲；74例行單純超聲彈性成像檢查，55例行單純MSCT檢查，38例行MSCT及超聲彈性成像檢查。

1.2 方法MSCT檢查方法：采用德國西門子公司SOMATOM sensation型64排螺旋CT機進行檢查，掃描范圍為整個頸項部。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，層厚/層間距：5mm/5mm，螺距為1。結節(jié)惡性診斷標準：結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，呈現(xiàn)不均勻低密度影，內(nèi)部可見散在鈣化、低密度囊變及壞死區(qū)，與周圍組織邊界不清楚，呈不均勻強化。

超聲彈性成像：患者取仰臥位并充分暴露頸部，在頸部涂抹耦合劑，先進行二維超聲及多普勒超聲探查結節(jié)情況，主要觀察結節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及鈣化情況。探查結束后切至UE模式，取病灶、正常甲狀腺組織及同側胸鎖乳突肌，手持加壓探頭在結節(jié)處進行加壓，使得屏幕標尺顯示在適當?shù)奈恢谩＿x取感興趣區(qū)截取圖像，盡量避開頸部血管。進行結節(jié)彈性評級，勾選兩處感興趣區(qū)進行應變率比值計算，先選定病灶結節(jié)，再選擇病灶同側胸鎖乳突肌，軟件自動計算兩個區(qū)域內(nèi)彈性應變數(shù)值及比值。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，不同方法診斷效能比較行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MSCT對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值共93例(103個結節(jié))患者行MSCT檢查，經(jīng)臨床病理診斷74例為良性結節(jié)，29例為惡性結節(jié)，MSCT對良惡性結節(jié)的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為72.41%、87.84%、83.50%、70.00%、89.04%。MSCT對甲狀腺結節(jié)的診斷情況及典型病例表現(xiàn)見表1、圖1～圖2。

圖1 患者，女，MSCT平掃橫軸位(圖1A)顯示左側甲狀腺呈類圓形低密度灶，邊緣欠清晰，內(nèi)部有點狀細微鈣化(箭頭)，增強動脈期橫軸位(圖1B)、冠狀位(圖1C)顯示甲狀腺結節(jié)中度強化，邊緣欠清晰，結節(jié)部分突出于甲狀腺輪廓外，病理證實為甲狀腺乳頭狀癌。圖2 患者男，MSCT平掃橫軸位(圖2A)顯示左側甲狀腺腫大，呈現(xiàn)類圓形低密度灶，密度均勻、邊界清晰；增強動脈期橫軸位(圖2B)、靜脈期冠狀位(圖2C)顯示甲狀腺結節(jié)無明顯強化，病理證實為結節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。

表1 MSCT對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值(例)

2.2 SR比值法對良惡性結節(jié)的診斷價值共112(130個結節(jié))例患者行超聲彈性成像，經(jīng)病理診斷其中良性結節(jié)101例，平均SR比值為2.06±0.85；惡性結節(jié)29例，平均SR比值為9.01±2.41，惡性結節(jié)SR比值顯著高于良性結節(jié)(P<0.05)。以SR比值為3.3作為診斷節(jié)點，SR比值法診斷甲狀腺惡性結節(jié)的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為82.76%、87.13%、86.15%、64.86%、94.62%，見表2。部分甲狀腺結節(jié)超聲彈性成像表現(xiàn)見圖3～圖4。

表2 SR比值法對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷情況分析(例)

2.3 MSCT聯(lián)合應變率比值對良惡性結節(jié)的診斷入組患者中38例(44個結節(jié))行MSCT聯(lián)合超聲彈性成像，其中29例為良性結節(jié)，15個為惡性結節(jié)，MSCT聯(lián)合超聲彈性成像診斷的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為93.33%、93.10%、93.18%、87.50%、96.43%，見表3。

表3 MSCT聯(lián)合SR比值法對良惡性結節(jié)的診斷效能(例)

3 討 論

CT是甲狀腺病變的常用診斷方法，甲狀腺病變可造成低密度改變，這一變化是CT診斷的主要病理學基礎[4]。目前CT診斷的主要依據(jù)在于對病灶形態(tài)及內(nèi)部結構的觀察，MSCT平掃及增強掃描能較好地觀察病灶大小、形態(tài)、位置、密度、邊界、鈣化、與周圍組織的關系及部分特殊征象，對甲狀腺結節(jié)的診斷及后期治療均有一定指導價值。侯浩宇等[5]回顧性分析了50例甲狀腺結節(jié)樣病變患者MSCT影像學資料，結果顯示，該方法對甲狀腺惡性結節(jié)診斷敏感度、特異度、準確度分別為85.00%、90.00%、88.00%。本研究結果顯示，單獨MSCT對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為72.41%、87.84%、83.50%、70.00%、89.04%，均略低于前人研究，分析其原因可能與結節(jié)大小有關。既往有研究表明，當甲狀腺結節(jié)<1cm時，CT對其鑒別價值有限，其原因為CT檢查層厚及層距一般為3～5mm，當檢查出現(xiàn)部分容積效應時，將較難顯示微小鈣化灶，其診斷敏感度降低[6]。

超聲彈性成像是1991年Opthir等提出的檢查方法，其診斷原理為不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力加壓或交變振動下其應變也有一定差異，分析病灶與正常組織的差異可明確病灶性質[7]。超聲彈性成像SR比值法首先采用二維超聲定位病灶，再針對彈性成像圖彩色的不同分布，計算兩個區(qū)域的彈性SR比值。SR比值與病灶及周圍組織的彈性有關，可較為客觀地反映病灶的硬度，能避免以往目測法造成的主觀意識影響，結果較為客觀[8]。本研究結果顯示，與良性病灶比較，甲狀腺惡性病灶具有較高的SR比值，目前認為甲狀腺乳頭狀癌可呈乳頭狀生長，間質纖維成分較多，且多可伴有鈣化病灶，這些鈣化可明顯增加腫瘤硬度，而良性結節(jié)中多富含膠質物質，硬度較小，與正常組織的SR比值較低[9]。目前SR比值鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的SR截點值無統(tǒng)一規(guī)定，彭娟等[10]以SR為0.50作為診斷截點值，其診斷惡性結節(jié)的敏感度、特異性、準確度分別為85.65%、86.68%、86.22%；劉健等[11]以3.3作為截點值，診斷的敏感度、特異性、準確度分別為84.76%、90.87%、88.87%。本研究以我院實踐情況以3.3作為診斷截點，其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值為82.76%、87.13%、86.15%、64.86%、94.62%，與后者研究結果類似。盡管超聲彈性成像SR比值法對于甲狀腺結節(jié)的性質有較好的診斷效能，但仍有部分病例被誤診及漏診?；仡櫺苑治稣`診及漏診的原因，一方面可能為病灶內(nèi)容物性質所致誤診，如本研究中1例濾泡腺癌被漏診，其原因為該類病灶主要由濾泡成分構成，纖維成分較少，且不伴有鈣化，質地相對較軟，SR比值較低；另外也有1例良性病灶被誤診為惡性，回訪其病史有無水乙醇硬化治療史，這些治療措施可造成結節(jié)硬化，SR比值也較高。另一方面，SR比值法誤診及漏診原因可能與結節(jié)大小相關，體積較小的結節(jié)在進行外加壓力時不易掌控，對于診斷性質也有一定影響[12]。

目前CT聯(lián)合超聲彈性成像對甲狀腺結節(jié)的診斷仍較少有人報道，本研究對入組部分病例進行了兩種檢查，分析這部分病例，MSCT聯(lián)合超聲彈性成像診斷的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為93.33%、93.10%、93.18%、87.50%、96.43%，相較于單獨MSCT及SR比值法，其敏感度及準確度均有所提升，提示兩者聯(lián)合可提高其診斷效能。結合兩種檢查方式的成像特點分析其優(yōu)勢，MSCT可對病灶形態(tài)、與周圍組織的關系進行較好地分析，而超聲彈性成像SR比值可直接對病灶彈性進行分析，兩者優(yōu)勢互補，可較好地提高其診斷效能。

綜上所述，MSCT及超聲彈性成像SR比值法對甲狀腺結節(jié)均有一定鑒別價值，MSCT及超聲彈性成像SR比值法分別從形態(tài)、病灶彈性等方面進行分析，優(yōu)勢互補，兩者聯(lián)合可一定程度提高診斷效能，在臨床診斷中，可結合兩者進行診斷。本研究的局限性在于未對不同大小病灶進行單獨分析，另外，兩者聯(lián)合診斷樣本量也存在一定局限，未來仍有待進一步擴大樣本量并對不同大小、性質病灶進行深入分析。