凌 嬋

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004)

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核桿菌及其相關(guān)產(chǎn)物侵入胸腔膜而引發(fā)的胸膜特異性炎癥反應(yīng)，它被歸類于第四類結(jié)核病，是最常見的肺外結(jié)核病[1]。結(jié)核性胸膜炎多數(shù)是由于肺結(jié)核的結(jié)核桿菌病灶破潰侵及鄰近胸膜或經(jīng)淋巴管逆流至胸膜而造成的。結(jié)核性胸膜炎在結(jié)核分枝桿菌感染者中的占比在5%[2]。結(jié)核性胸膜炎多表現(xiàn)為急性發(fā)作的胸痛、干咳和呼吸困難，隨著胸腔積液的不斷變多，其呼吸困難的癥狀會(huì)逐漸加重，出現(xiàn)胸膜粘連、胸膜纖維化[3]。因此需要及時(shí)治療，除了積極抗結(jié)核分支桿菌外，還需消除胸部積液和胸膜粘連，避免病情進(jìn)展。地塞米松有免疫抑制劑的作用，胸腔注射地塞米松能減輕由于結(jié)核分支桿菌及其產(chǎn)物刺激造成的高敏反應(yīng)，從而緩解胸腔積液，控制疾病進(jìn)展[4]。但是目前其治療的效果不夠理想。有研究發(fā)現(xiàn)胸膜炎的胸腔積液中還有大量纖維素，纖維素發(fā)生凝固，不易消除，采用尿激酶胸腔注射聯(lián)合治療，能溶解胸腔內(nèi)的纖維蛋白，有助于提高治療效果[5]。本次研究選取2018年11月～2019年11月期間我院收治的104例結(jié)核性胸膜炎患者，以探究地塞米松、尿激酶胸腔注射聯(lián)合治療對結(jié)核性胸膜炎療效的影響。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月-2019年11月期間我院收治的104例結(jié)核性胸膜炎患者，采用抽簽的方式將其平均分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組52例。參照組中男性30例，女性22例，年齡23～73歲，平均年齡(47.7±4.5)歲，病程0.2～8年，平均病程(4.2±1.5)年。實(shí)驗(yàn)組中男性31例，女性21例，年齡25～71歲，平均年齡(47.4±4.3)歲，病程0.4～9年，平均病程(4.5±1.7)年，兩組患者資料相近，具有可比性(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為結(jié)核性胸膜炎；(2)年齡≥18歲；(3)神志及認(rèn)知正常；(4)自愿參與。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎肺功能不全；(2)合并腫瘤疾病者；(3)既往藥物過敏史；(4)有出血傾向或出血性疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1參照組治療方法

參照組患者采用胸腔注射的方式予以地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，劑量：1mL：2mg，生產(chǎn)批號20190422)治療，注射時(shí)患者取反向騎坐在椅子上，頭伏于手臂上。術(shù)者先采用西門子公司的Acuson X300 B超診斷儀對穿刺部位進(jìn)行定位，對穿刺點(diǎn)消毒后進(jìn)行局麻，局麻成功后穿刺，連接穿刺針和注射器，抽除胸腔積液，最后將地塞米松經(jīng)20mL生理鹽水稀釋后注射入胸腔，使用劑量為5mg，每周注射給藥3次。術(shù)畢，消毒局部皮膚并使用無菌敷料覆蓋。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者則采用地塞米松、尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，劑量：10萬單位，生產(chǎn)批號20190422)胸腔注射聯(lián)合治療。注射時(shí)的體位與參照組相同的反向騎坐位，采用B超準(zhǔn)確定位確定穿刺點(diǎn)，穿刺抽取積液后，將5mg塞米松+20IU尿激酶經(jīng)20mL生理鹽水稀釋后注射入胸腔。每周注射給藥3次。術(shù)畢，消毒并使用無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的療效，并統(tǒng)計(jì)治療后的不良反應(yīng)情況。其中療效評價(jià)分為三個(gè)等級：患者的胸水消失，胸膜粘連現(xiàn)象明顯減輕或消失，相關(guān)癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)為顯效；患者的胸水消失，胸膜粘連現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)癥狀有所改善為有效；否則視為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效對比

實(shí)驗(yàn)組治療的有效率為94.23%，高于參照組的78.85%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)對比

實(shí)驗(yàn)組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%，參照組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率9.62%，兩組相比組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見的肺外結(jié)核疾病，胸膜在受到結(jié)核桿菌或者其產(chǎn)物刺激后，使得胸膜出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，淋巴細(xì)胞分泌出的大量細(xì)胞因子殺滅細(xì)胞的同時(shí)，胸膜毛細(xì)血管通透性上升，胸水產(chǎn)生變多，加上胸膜淋巴管回吸收異常，從而形成胸腔滲出液，滲出液積累發(fā)展成為胸腔積液[6]。臨床調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)3/5的胸腔積液與結(jié)核性胸膜炎有關(guān)。而胸腔滲出液中的大量細(xì)胞因子和纖維蛋白，受到炎癥細(xì)胞浸潤，分泌黏多糖，而介于臟層和壁層之間的纖維蛋白發(fā)生網(wǎng)格狀粘連，往往會(huì)發(fā)展形成胸腔粘連、胸膜肥厚，影響患者的呼吸功能，加重氣促喘憋癥狀[8]。因此臨床在治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)，需要積極干預(yù)胸腔積液和粘連。地塞米松是常見的糖皮質(zhì)激素類藥物，有較好的抗過敏作用[9]。經(jīng)胸腔注射給以地塞米松能，能降低胸膜的抗炎癥反應(yīng)，降低胸膜血管通透性，抑制胸腔積液的形成和發(fā)展，還具有一定的抗胸膜增生肥厚的作用[10]。而尿激酶則屬于U-血纖維蛋白溶酶原激活劑，可以催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，從而溶解纖維蛋白。尿激酶在胸腔注射給藥后，能有效溶解壁層和臟層的胸膜上黏附的纖維蛋白，從而瓦解網(wǎng)格狀粘連，減低胸腔積液的濃稠度，促進(jìn)其引流和吸收[11]。本次研究中，對實(shí)驗(yàn)組患者采用地塞米松、尿激酶胸腔注射的聯(lián)合治療方案，結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組治療的有效率為94.23%，高于參照組的78.85%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組和參照組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.38%、9.62%，兩組相比組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果與馬義梅等[12]的研究結(jié)果一致，提示地塞米松、尿激酶胸腔注射的聯(lián)合治療方案，能發(fā)揮協(xié)同作用，在抑制抗炎癥反應(yīng)，減少胸腔積液形成的同時(shí)，溶解積液中的纖維蛋白，消除胸腔粘連，提高結(jié)核性胸膜炎的療效，且安全性良好，沒有增加明顯的不良反應(yīng)情況。不過需要注意的是，尿激酶使用存在一定的禁忌，對于有出血疾病或出血傾向的結(jié)核性胸膜炎患者不可使用。

綜上，地塞米松、尿激酶胸腔注射的聯(lián)合治療方案，能提高結(jié)核性胸膜炎的療效，且安全性良好。