劉柳苑

(廣東省肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526300)

很多急慢性腎衰竭的患者在治療時(shí)往往需要使用腎臟替代療法，血液透析屬于腎臟替代療法的一種，血液透析主要是使得機(jī)體內(nèi)的血液導(dǎo)出到機(jī)體外，然后把血液通過有著多根空心纖維的透析器，進(jìn)而使得血液中的成分與透析器中的電解質(zhì)溶液可以進(jìn)行物質(zhì)交換，主要應(yīng)用的原理為彌散、超濾、吸附和對流，將體內(nèi)的代謝廢物排出，同時(shí)也可以清除掉體內(nèi)多余的水分，糾正電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)，最后在將物質(zhì)交換后的血液重新輸回機(jī)體內(nèi)，血液透析時(shí)通常會選擇與機(jī)體內(nèi)的濃度相平衡的電解質(zhì)溶液[1]。在血液透析中抗凝這一步驟是成功與否的關(guān)鍵，抗凝不足會導(dǎo)致透析器和管路凝血、透析過程中或者結(jié)束后發(fā)生血管栓塞性疾病、出血等不良情況，而對于本身就有出血傾向的患者來說，抗凝更為重要，關(guān)乎到患者的生命安危，目前臨床上使用的抗凝劑包括肝素、肝素鈉等[2]，本文目的為探究在出血傾向患者血液透析中，對比低分子肝素鈉和小劑量肝素的應(yīng)用效果以及如何進(jìn)行護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月到2018年6月在我院進(jìn)行血液透析的166例有出血傾向的患者，按照隨機(jī)數(shù)字分為肝素組和肝素鈉組，每組83例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合自身狀況以及檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)數(shù)據(jù)明確患者需要進(jìn)行血液透析的有出血傾向者；(2)血肌酐超過707.2μmol/L，尿素氮超過28.6mmol/L；(3)出現(xiàn)了高鉀血癥以及代謝性酸中毒癥狀的患者；(4)經(jīng)患者本人以及家屬同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有機(jī)體血管等障礙的患者；(2)合并貧血的患者；(3)合并廣泛腸粘連患者。

肝素組有男女比例為50∶33，年齡為21～70歲，平均年齡為(46.34±3.71)歲，其中有22例患者為原發(fā)性腎小球腎炎，21例患者為高血壓腎硬化癥，20例患者為多發(fā)性骨髓瘤，18例患者為痛風(fēng)性腎??；肝素鈉組有男女比例為48∶35，年齡為22～68歲，平均年齡為(45.92±3.61)歲，其中有24例患者為原發(fā)性腎小球腎炎，23例患者為高血壓腎硬化癥，19例患者為多發(fā)性骨髓瘤，17例患者為痛風(fēng)性腎病。兩組患者一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

肝素組和肝素鈉組兩組患者均使用的血液透析機(jī)型號為Gambro AK200(S)型，調(diào)整血液透析機(jī)的參數(shù)，包括將血液的流動速度調(diào)整至150～250mL/min，而將透析液的流動速度調(diào)節(jié)至500mL/min，透析液可選擇碳酸氫鹽溶液，一般的透析時(shí)間為4小時(shí)，而慢性腎衰竭的患者透析時(shí)間為3小時(shí)，注意觀察血液間隙容量，若其比原來的百分之八十更少，則需要更換血液透析機(jī)。

肝素組患者采取靜脈注射肝素來達(dá)到抗凝處理的目的，一般不注射首劑，直接利用肝素泵持續(xù)泵入肝素，泵入劑量為每小時(shí)500～1000U，維持到血液透析結(jié)束。肝素鈉組患者則采取標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素鈉進(jìn)行抗凝處理，首次靜脈注射的肝素鈉劑量為每千克體重50～100U，然后同樣用肝素泵持續(xù)泵入肝素鈉，維持劑量為每小時(shí)500～1000U，在結(jié)束血液透析前的半個(gè)小時(shí)，停止泵入肝素鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較肝素組和肝素鈉組兩組患者的APTT、PT、BT、CT、血小板計(jì)數(shù)等凝血指標(biāo)水平；比較兩組患者的穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、皮膚黏膜出血停止時(shí)間、潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間等出血評估指標(biāo)的高低；比較兩組患者的透析器血路管凝血率，即中度和重度凝血發(fā)生人數(shù)占總?cè)藬?shù)之和，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為輕度：透析器無凝血或僅有少數(shù)空心纖維凝血，中度為透析器半數(shù)以上的空心纖維出現(xiàn)凝血，重度為透析器幾乎全部的空心纖維都發(fā)生了凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，肝素組和肝素鈉組實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)，定量資料t檢驗(yàn)，定性資料卡方檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析器血路管凝血率比較

肝素鈉組患者的透析器血路管凝血率為21.69%，肝素組患者的透析器血路管凝血率為39.76%，與肝素組相比較，肝素鈉組患者的透析器血路管凝血率更低，P<0.05，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的透析器血路管凝血率比較(n=83，%)

2.2 兩組凝血情況比較

肝素鈉組患者的APTT、PT、BT、CT、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)水平都比肝素組患者的要更高，P<0.05，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者的凝血情況比較(n=83)

2.3 兩組出血情況比較

與肝素組相比較，肝素鈉組患者的靜脈穿刺點(diǎn)所需壓迫時(shí)間、皮膚黏膜出血停止時(shí)間、潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，P<0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別靜脈穿刺點(diǎn)所需壓迫時(shí)間/min皮膚黏膜出血停止時(shí)間/d潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間/d肝素鈉組6.27±1.405.31±2.104.31±0.79肝素組8.92±1.396.92±2.086.27±1.25t12.2384.96212.076P0.0000.0000.000

3 討論

血液透析對于腎功能出現(xiàn)衰竭的患者來說，不僅僅能夠延長患者的生存期，還能夠幫助可逆的急性加重因素的GRF患者度過危險(xiǎn)期，另外也能夠幫助患者做腎臟移植的前期準(zhǔn)備，降低腎臟移植的失敗率。對于有出血傾向的血液透析患者處理抗凝藥物的仔細(xì)選擇使用外，臨床護(hù)理也很重要，在掌握了患者出血的病因之后，有針對性地幫助患者走出疾病陰霾，重拾信心。注意觀察血液透析機(jī)的狀態(tài)，觀察血液的質(zhì)地，若出現(xiàn)透析器靜脈壓升高，則應(yīng)該及時(shí)檢查儀器或者患者的身體狀態(tài)，以盡早作出處理，在出現(xiàn)凝血的狀況下，使用生理鹽水沖洗管路，或者更換透析儀器，觀察中心靜脈管的情況，看是否出現(xiàn)不良情況。因此應(yīng)該選擇低分子肝素鈉，同時(shí)護(hù)理人員積極采取干預(yù)措施，對患者的血液透析采取雙重保證。