李子斌

駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

中風(fēng)又稱腦卒中，是我國常見病、多發(fā)病之一，具有致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)。對于中風(fēng)病的治療，急性期除挽救患者生命外，恢復(fù)期積極控制、減少中風(fēng)并發(fā)癥，已成為中風(fēng)病治療和康復(fù)不可或缺的重要組成部分。中風(fēng)后患者輕則言語行動不利，重則臥床不起，身體和心理驟然遭受打擊，腸道運(yùn)動障礙，飲食結(jié)構(gòu)改變及藥物的應(yīng)用等，使中風(fēng)后便秘成為中風(fēng)后主要的并發(fā)癥之一，約占中風(fēng)患者的30%～60%［1］。中風(fēng)后便秘主要指中風(fēng)前大便排泄正常，中風(fēng)后發(fā)生便秘，或中風(fēng)前偶有便秘情況，中風(fēng)后便秘癥狀加重的現(xiàn)象。中風(fēng)后便秘不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會誘發(fā)二次中風(fēng)，造成康復(fù)期延長，甚至死亡［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后便秘的治療主要為支持治療，包括飲食指導(dǎo)、灌腸、口服瀉劑、開塞露外用、口服促進(jìn)胃動力藥、益生菌等，雖可暫時緩解便秘的痛苦，但遠(yuǎn)期效果差，停藥后復(fù)發(fā)率高，易造成藥物依賴性便秘，整體治療效果差［3］。本研究采用三焦同治法治療中風(fēng)后便秘氣虛血瘀證臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年9月至2020年5月本院治療的中風(fēng)后便秘氣虛血瘀證患者70例，隨機(jī)分為試驗組和對照組各35例。經(jīng)知情告知后，患者自愿參加該研究，并簽署知情同意書。試驗組中，男20例，女15例；年齡18～75（65.47±7.68）歲；病程（13.37±5.39）周；腦出血18例，腦梗死17例。對照組中，男21例，女14例；年齡18～75（66.25±6.95）歲；病程（14.24±6.22）周；腦出血19例，腦梗死16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中風(fēng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定［4］，主要分為腦梗死和腦出血造成的中風(fēng)，具體如下：（1）腦梗死診斷要點(diǎn)：①突然起病，快速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，可有一過性腦缺血前兆，多伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等高危因素。②臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性偏身感覺障礙、偏癱、偏盲、言語障礙、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等，甚至昏迷。③影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT早期無明顯變化，后期可有典型梗死區(qū)低密度改變；頭顱MRI可早期發(fā)現(xiàn)梗死灶，T1呈低信號，T2呈高信號；磁共振血管成像、CT血管成像等檢查，可明確病因及病位。（2）腦出血診斷要點(diǎn)：①起病急，常伴頭痛、嘔吐、血壓增高等臨床表現(xiàn)，勞累、飲酒、情緒激動等是常見誘因。②臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等。③影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT可見出血性表現(xiàn)，高密度周邊圍繞低密度水腫帶。

1.2.2 便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)制定［5］，排除器質(zhì)性便秘、藥物性便秘，具體如下：符合下列癥狀2個及以上：①每周少于3次排便；②排便感到費(fèi)力的時間≥25%；③排便不盡感的時間≥25%；④排便有阻塞感的時間≥25%；⑤排便需要人工輔助次數(shù)≥25%；⑥大便為塊狀便或硬便次數(shù)≥25%。使用瀉藥時可出現(xiàn)稀便，其余均為硬便或塊狀便；排除腸易激綜合征造成的便秘。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》制定［6］，具備兩個主癥或一個主癥2個次癥，結(jié)合年齡、誘因等即可確診，具體如下：①主癥：神昏，言語不利，偏癱，偏身障礙，口舌歪斜。②次癥：頭痛，眩暈，目偏不，共濟(jì)失調(diào)。③急性起病，多有誘因或有先兆癥狀。④年齡≥40歲。不滿足以上要求，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果亦可確診。

氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：半身不遂，口舌歪斜，偏身感覺障礙，言語不利或失語。次癥：氣短乏力，面白，自汗出，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌苔白，脈沉澀。

便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①排除腸道器質(zhì)性病變造成的便秘；②排便時間延長，糞便干硬；③排便艱難，可伴神倦乏力，腹部脹滿、食欲不振等。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合中風(fēng)、便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；中風(fēng)后出現(xiàn)便秘或便秘情況加重；年齡18～75歲，性別不限；近期未參加其他類似研究；經(jīng)知情告知，自愿參加該研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神異常者；不配合治療，不能按時服用藥物者；肛門畸形、異物等器質(zhì)性便秘患者；長期應(yīng)用藥物導(dǎo)致的藥物依賴性便秘患者；對象失訪或自動、被動退出觀察者。

1.5 治療方法所有患者均給予常規(guī)治療：①健康教育：講解疾病的相關(guān)知識，緩解患者緊張、焦慮的情緒，保持心情愉悅，心態(tài)平和，適當(dāng)活動，按時休息等；②中風(fēng)治療：參照《中國腦血管病防治指南》［7］，根據(jù)患者病情采取對應(yīng)治療，如營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)；降壓、降脂穩(wěn)斑、降糖、抗凝等二級預(yù)防治療；定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂，必要時應(yīng)用合理藥物控制血壓、血糖；③便秘治療：戒煙酒，根據(jù)患者情況，制定合理的飲食結(jié)構(gòu)，并根據(jù)患者起居和運(yùn)動規(guī)律制定合理的排便習(xí)慣，充足飲水，定時排便。

試驗組另給予三焦同治法治療。三焦同治法主要藥物如下：黃芪30 g，枳殼15 g，桔梗15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，山藥15 g，蒼術(shù)15 g，玄參15 g，生地黃10 g，代赭石30 g，厚樸12 g，桃仁12 g，大黃9 g，甘草6 g。根據(jù)個人病情，適當(dāng)加減，心煩失眠加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神利睡眠；納差、腹脹加黨參、白術(shù)、焦山楂、焦神曲、焦麥芽健脾消食，自汗嚴(yán)重加防風(fēng)、白術(shù)益氣固表，病情日久，適當(dāng)加用全蝎、蜈蚣等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)等。由本院藥房統(tǒng)一調(diào)配并煎煮，每日1劑，煎成2袋，每袋100 mL，早晚各溫服1袋，1周為1個療程，共治療4個療程。

對照組另給予乳果糖口服溶液治療。乳果糖口服溶液（杜密克，Abbott Biologicais B.V.，批號：國藥準(zhǔn)字H20171057，10 mL×6袋），主要成分為乳果糖，每次10 mL，1日3次，口服。1周為1個療程，共治療4個療程。

1.6 觀察指標(biāo)治療前后對患者中風(fēng)中醫(yī)證候進(jìn)行評分［8］，包括主癥、次癥、舌脈等項，主癥以0分、2分、4分、6分計；次癥以0分、1分、2分、3分計；舌脈按無、有以0分、1分計。所有評分之和為總積分，積分越高，癥狀越重。

運(yùn)用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）［9］對患者日常生活的各項能力進(jìn)行測定，評價患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度。該量表包括進(jìn)食、穿衣、大小便控制、移動、上下樓梯等11項內(nèi)容，滿分為100分，評分越高，獨(dú)立能力越強(qiáng)，相反，評分低說明個人自理能力差，恢復(fù)不好。

便秘評估量表（constipation scoring system，CCS）為常用的便秘評估量表，包括排便費(fèi)力、排便頻率、排便輔助等八個方面，除幫助項評分為0分、1分、2分，其余項評分為0分、1分、2分、3分、4分，各項評分之和為總評分，總評分≥15分為嚴(yán)重便秘。

便秘嚴(yán)重度評分包括糞便性質(zhì)、排便頻率、排便時間、排便頻率、腹脹等方面分別于治療前后進(jìn)行評定，根據(jù)病情輕重評分按0分、1分、2分、3分評定［10］。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：中風(fēng)癥狀好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，順暢易解，1～2 d一次，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：中風(fēng)癥狀有改善，大便質(zhì)軟，稍欠順暢，3 d一次，中醫(yī)證候評分減少70%～90%；有效：中風(fēng)癥狀稍有改善，大便質(zhì)較軟，欠順暢，排出費(fèi)力，3 d以上一次，中醫(yī)證候評分減少30%～70%；無效：中風(fēng)癥狀無改善，甚至加重，中醫(yī)證候評分減少＜30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式表示，根據(jù)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)分別采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后中風(fēng)中醫(yī)證候評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后中風(fēng)中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表1 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后中風(fēng)中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 35 25.21±4.83 17.29±3.75＃試驗組 35 24.82±5.17 12.75±3.23＃*

2.2 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后ADL評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后ADL評分比較 （±s，分）

表2 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后ADL評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 35 40.52±7.13 55.79±6.55＃*試驗組 35 39.83±6.68 75.38±7.41＃

2.3 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后CCS評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后CCS評分比較 （±s）

表3 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后CCS評分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時間 排便費(fèi)力 排便頻率 排便不盡感 腹痛 輔助排便對照組 35治療前 3.47±0.51 1.70±0.52 3.48±0.69 1.70±1.01 1.2 0±0.77 35 治療后 2.35±0.62＃ 1.40±0.63＃ 2.85±0.60＃ 1.11±0.83＃ 0.83±0.80＃試驗組 35治療前 3.50±0.49 1.62±0.48 3.50±0.72 1.68±0.89 1.25±0.61 35 治療后 1.58±0.64＃* 1.02±0.40＃* 2.14±1.01＃* 0.84±0.72＃* 0.31±0.52＃*

2.4 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后便秘嚴(yán)重度評分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后便秘嚴(yán)重度評分比較 （±s，分）

表4 兩組中風(fēng)后便秘患者治療前后便秘嚴(yán)重度評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 35 13.01±1.57 7.84±2.63＃試驗組 35 12.57±1.62 5.78±2.25＃*

2.5 兩組中風(fēng)后便秘患者臨床療效比較具體結(jié)果表5。

表5 兩組中風(fēng)后便秘患者臨床療效比較 例

3 討論

根據(jù)中風(fēng)后便秘臨床特點(diǎn)和主要表現(xiàn)，既可作為中風(fēng)后的主要并發(fā)癥，又可歸屬于中風(fēng)和便秘的并病，二者既互相聯(lián)系，又互相影響，中風(fēng)后便秘是中風(fēng)后并發(fā)癥特殊的表現(xiàn)類型，不是中風(fēng)和便秘的簡單結(jié)合，因此，治療上應(yīng)考慮患者“一身多病、多病一因”的病機(jī)特點(diǎn)，整體對待，全面把握，方能取得良好的治療效果。中風(fēng)病名首見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》，“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”，指出中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代中風(fēng)的表現(xiàn)大致一致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂［11］，或體虛為本，臟腑失調(diào)，復(fù)因勞逸過度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)致氣血瘀滯，筋脈失養(yǎng)；或肝風(fēng)內(nèi)動，夾痰夾瘀上擾，致上實下虛、陰陽逆亂［12－13］。其本質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣為主，病位在腦，與五臟有關(guān)。便秘的病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失司，病性有虛有實，病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、肺有關(guān)。便秘在《傷寒論》中稱為“不更衣”“脾約”“陽結(jié)”等，其治法有承氣湯、麻子仁丸和蜜煎導(dǎo)法等。張潔古首次將便秘分虛實，并在治法上提出攻積瀉熱以治實，補(bǔ)益脾胃以治虛的治療原則。張景岳提出治療便秘有攻瀉和滋補(bǔ)兩種治法。中風(fēng)后便秘這一病名由明代醫(yī)家孫文胤提出，“中臟者，多滯九竅……目瞀便秘之證”，并開創(chuàng)性提出其病機(jī)為“氣虛而內(nèi)有風(fēng)邪”，治宜補(bǔ)氣化痰逐瘀。清代王清任認(rèn)為，氣虛致胃腸傳導(dǎo)失司，燥屎久滯胃腸，難以排出，中風(fēng)后便秘的病機(jī)以氣血虧虛為主，治療應(yīng)補(bǔ)虛，為后世治療中風(fēng)后便秘提供了新的思路和方向。綜上所述，中風(fēng)后便秘以氣血虧虛為主，無力推動大便運(yùn)行，日久瘀滯、生熱致腑氣不通，故其治療應(yīng)以補(bǔ)虛化瘀為主［14－15］。

中風(fēng)后便秘病因復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)［16－18］：①高級中樞的損害，腦卒中多發(fā)生于基底節(jié)、丘腦的位置，導(dǎo)致支配胃腸運(yùn)動的自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)腦卒中后便秘；②生活習(xí)慣改變，腦卒中后患者大多需要長期臥床，臥床致血液循環(huán)變差，加之機(jī)體的應(yīng)激性胃腸黏膜充血水腫，胃腸蠕動減慢，形成便秘；③心理因素，中風(fēng)后患者不能接受疾病和自理能力喪失的現(xiàn)狀，精神壓力大，心理負(fù)擔(dān)重，自然便意減少，形成便秘的惡性循環(huán)；④藥物的不良反應(yīng)，脫水劑、利尿劑、降壓藥物等會造成胃腸蠕動減慢，引起便秘發(fā)生。對于中風(fēng)后便秘的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療主要包括心理疏導(dǎo)、調(diào)整飲食、增加運(yùn)動量等。藥物治療主要為：①瀉藥，包括容積性瀉藥（果膠）、滲透性瀉藥（乳果糖）、潤滑性瀉藥（開塞露）、刺激性瀉藥（大黃、番瀉葉等）；②促動力藥，促進(jìn)胃腸蠕動，如莫沙必利等；③促分泌藥，促進(jìn)腸道黏液分泌而通便，如魯比前列酮等；④灌腸，肥皂水或藥物灌腸，宜造成黏膜損傷。綜上所述，西醫(yī)治療中風(fēng)后便秘僅是對癥治療，沒有充分考慮到中風(fēng)和便秘的關(guān)系，雖可改善患者癥狀，但長期效果差，病情易反復(fù)，因此，更需要一種療效好、不良反應(yīng)少、標(biāo)本兼治的治療方案。

上焦補(bǔ)肺益氣，中焦活血滋陰，健脾和胃，下焦疏滯瀉濁，三焦同治，促進(jìn)人體氣血津液流通輸布，則便秘可除。三焦為上焦、中焦、下焦的合稱，為六腑之一，為中空之腑，具有“傳化物而不藏”的特性，三焦之名出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三焦是元?dú)狻⑺?、津液運(yùn)行的無形通道。三焦主氣，通行元?dú)猓偣苋淼臍鈾C(jī)和氣化，是人體氣機(jī)升降出入的通道，又是氣化的場所所在，人體的氣通過三焦而輸布五臟六腑，四肢百骸，發(fā)揮生理作用。三焦為水液運(yùn)行之通道，《素問》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。三焦具有疏通水道，運(yùn)行水液的作用，也是水液升降出入的通道，人體內(nèi)水液代謝的異常多與此有關(guān)。而中風(fēng)后便秘的病機(jī)為氣虛、血瘀，體內(nèi)水液代謝異常，三焦同治法切合中風(fēng)后便秘病機(jī)。上焦主要為心肺，與中風(fēng)后便秘有關(guān)的主要為肺氣，治療上應(yīng)重視肺氣，故用黃芪補(bǔ)肺益氣，枳殼行氣開胸，下氣除滿，桔梗清輕上浮，宣肺利咽，三藥合用，對上焦之氣進(jìn)行“生發(fā)”“宣散”，遵從“上焦如霧”“治上焦如羽，非輕不舉”的原則。中焦主要為脾胃，氣血生化之源，故用山藥、蒼術(shù)健脾益胃，當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，玄參、生地黃滋陰養(yǎng)胃，諸藥合用，健脾胃，補(bǔ)脾氣，益陰血，強(qiáng)調(diào)中焦如漚，氣血升降之樞。下焦多為胃以下的部位，主要為腎、膀胱、大小腸等，其主要的功能為排泄糟粕和尿液，故稱其為“下焦如瀆”，其治法為“治下焦如權(quán)，非重不沉”，故以代赭石、厚樸、桃仁、大黃等性厚重沉降之品，通暢腑氣，調(diào)理二便。總之，上焦、中焦、下焦三焦同治，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、水液運(yùn)行，促進(jìn)機(jī)體氣血津液正常運(yùn)行，頑疾可除。方中黃芪健脾補(bǔ)氣，具有促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，抗疲勞，擴(kuò)張血管，改善腸蠕動等作用［19］；枳殼行氣開胸，下氣除滿，具有刺激胃腸蠕動、緩解腸痙攣等作用；桔梗清輕上浮，宣肺利咽；三藥均為上焦清輕上浮用藥［20－21］。當(dāng)歸活血養(yǎng)血；川芎活血行氣，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、舒張平滑肌等作用；赤芍具有擴(kuò)張冠狀動脈、增加血流量、解痙等作用；山藥補(bǔ)脾益腎；蒼術(shù)健脾養(yǎng)胃；生地黃養(yǎng)陰生津，具有強(qiáng)心、潤腸、增加灌注血量等作用；玄參滋陰涼血，具有降壓、抗菌、擴(kuò)張血管等作用［22－24］。諸藥合用，健脾益胃，益氣生血，為中焦平衡調(diào)理之藥。代赭石清熱，潤腸通便；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，具有潤滑腸道、促進(jìn)排便、改善循環(huán)等作用；厚樸下氣除滿化痰，具有降壓、抗菌、促進(jìn)腸蠕動等作用；大黃瀉下逐瘀攻積，能抑制腸內(nèi)水分吸收，增加腸蠕動、促進(jìn)排便等［25］。以上四藥厚重沉降，體現(xiàn)了下焦治療“非重不沉”的特點(diǎn)。甘草調(diào)和諸藥。綜上所述，三焦同治法以三焦理論為指導(dǎo)，針對中風(fēng)后便秘氣陰兩虛、瘀濁阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)揮三焦通行氣機(jī)和運(yùn)行水液的特殊作用，通過調(diào)理三焦功能，達(dá)到通腑泄?jié)岬闹委熜Ч?。方中多?shù)藥物具有改善循環(huán)、祛風(fēng)通絡(luò)、潤腸通便等作用［20－22］，針對中風(fēng)后便秘的病機(jī)進(jìn)行治療，全面改善患者的不適癥狀。

綜上所述，三焦同治法針對中風(fēng)后便秘患者“一身多病、多病一因”的特點(diǎn)和氣陰兩虛，濁瘀阻絡(luò)，腑氣不通的病機(jī)，發(fā)揮其三焦同治、氣血通調(diào)、虛實共理、標(biāo)本兼治的作用，能促進(jìn)中風(fēng)病的康復(fù)，緩解便秘，達(dá)到滿意的臨床療效。