黃甡，李付根，王妍煒，魏明，張亞超

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450001

小兒泄瀉是兒科的常見疾病，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則如水樣便為主要特征［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球小兒泄瀉病的年發(fā)病例數(shù)為17億左右，年致死例數(shù)達(dá)52.5萬，同樣泄瀉也是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因［2］。因其嚴(yán)重危害兒童健康，衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)已將其列為兒科重點(diǎn)防治疾病之一［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的泄瀉發(fā)病率為每年每人0.17～0.70次，但5歲以下兒童則為每年每人2.50～3.38次，兒童發(fā)病率明顯高于成人［4］。

泄瀉四季均可發(fā)生，尤以季節(jié)變換之時(shí)多見。小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲，加之小兒具有脾常不足的生理特性，易出現(xiàn)精華之氣輸化失司，與合污下行，發(fā)為泄瀉。如治療得當(dāng)，預(yù)后良好；如癥狀較重，泄下過度或遷延日久，出現(xiàn)耗氣傷津［5］，影響患兒生長發(fā)育。

穴位敷貼療法是臨床治療小兒泄瀉常用的中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法之一，具有安全有效、依從性好、臨床操作方便等特點(diǎn)［6］，筆者規(guī)范運(yùn)用透藥熱灸貼治療風(fēng)寒型泄瀉患兒64例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料128例均為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2018年4月至2019年12月診治的泄瀉患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各64例。治療組男39例，女25例；年齡6個(gè)月～5歲，平均2.3歲；病程1～10（5.53±2.12）d。對照組男38例，女26例；年齡6個(gè)月～5歲，平均2.7歲；病程1～10（5.87±1.87）d。兩組患兒性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［7］中小兒腹瀉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大便性狀發(fā)生明顯改變，或呈稀便、水樣便，或夾黏液、膿血等，同時(shí)大便次數(shù)較往日明顯增多，每天大便次數(shù)在4次以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中泄瀉病中風(fēng)寒證者：主癥：大便顏色淡，且夾有泡沫，但無明顯臭氣；兼癥：腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，或伴有鼻塞、流涕、身熱，舌苔白膩，脈滑有力。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6個(gè)月～5歲，性別不限；其監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書；近期未使用過治療泄瀉貼劑者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)患兒臨床診斷為傷食瀉、濕熱瀉和其他類型泄瀉；身患其他嚴(yán)重性全身疾?。荒毑考爸車つw有開放性傷口，或皮膚嚴(yán)重破損者；患兒腹部皮膚極易產(chǎn)生過敏，或?qū)N片組成成分過敏者；經(jīng)調(diào)查研究，認(rèn)為不適宜參加本臨床試驗(yàn)者。

1.5 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)①研究過程中因各種原因受試者自行退出的；②治療過程中患兒因產(chǎn)生不良反應(yīng)，不愿繼續(xù)接受治療的；③從倫理道德角度考慮，因患兒發(fā)生不良事件尤其是嚴(yán)重不良事件，倫理委員會(huì)決定中止研究的；④因其他原因不愿繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者。

1.6 治療方法兩組患者均采用常規(guī)治療：采用本院兒科散劑，如溫中顆粒、健脾止瀉顆粒、太蒼顆粒、蒼苓顆粒等進(jìn)行辨證論治。發(fā)熱、脫水患者要根據(jù)具體情況給予退熱、補(bǔ)水、糾正水電解質(zhì)失衡等處理。

1.6.1 對照組 將溫脾散藥末3 g（藥物組成：白胡椒30 g，炒蒼術(shù)30 g，砂仁10 g，肉桂5 g，吳茱萸5 g）加入適量姜汁醋調(diào)試成膏狀攤于一般藥貼貼片上。

1.6.2 治療組 將溫脾散藥末3 g（藥物組成：白胡椒30 g，炒蒼術(shù)30 g，砂仁10 g，肉桂5 g，吳茱萸5 g）加入適量姜汁醋調(diào)試成膏狀攤于透熱藥灸貼片上。

兩組患者治療前均用溫水將神闕穴擦拭干凈，而后將有溫脾散藥膏的藥貼貼于患者神闕穴，兩組患者穴位貼敷治療，每日1次，每次貼敷時(shí)間為4～6 h。

1.7 觀察指標(biāo)記錄兩組患兒治療前后患兒大便次數(shù)、糞便性狀、腹痛、精神等證候積分，按照病情無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、2分、4分和6分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定。臨床痊愈：證候積分減少率≥75%，即大便的次數(shù)、性狀及癥狀、體征恢復(fù)如常；顯效：證候積分減少率50%～75%，即大便的次數(shù)減少至治療前的1／3或以下，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)都顯著改善；有效：大便次數(shù)減少至治療前的1／2以下，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)都分別有所改善，證候積分減少率30%～50%；無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，證候積分減少率＜30%。

證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%

有效率＝（臨床痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料結(jié)果為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，成組t檢驗(yàn)對兩組間比較；配對t檢驗(yàn)或符號(hào)秩檢驗(yàn)對組內(nèi)前后配對比較。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法對不良事件發(fā)生情況進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組泄瀉患兒臨床療效比較治療組治療3 d后有效率為84.37%，對照組有效率為71.87%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療組治療5 d后有效率為92.18%，對照組有效率為89.06%，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組泄瀉患兒治療3 d后臨床療效比較 例（%）

表2 兩組泄瀉患兒治療5 d后臨床療效比較例（%）

2.2 兩組泄瀉患兒治療前后證候積分比較兩組患兒治療3 d后、治療5 d后證候積分低于本組治療前，且治療組治療3 d后低于對照組治療3 d后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療5 d后與對照組治療5 d后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組泄瀉患兒治療前后證候積分比較 （±s，分）

表3 兩組泄瀉患兒治療前后證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療3 d后 治療5 d后對照組64 14.19±2.13 10.11±1.79*6.81±1.94*治療組64 14.71±2.79 8.22±1.26*＃6.22±2.13*

2.3 兩組泄瀉患兒不良反應(yīng)比較治療組有1例患兒治療5 d后出現(xiàn)藥帖剝離困難，但局部無過敏現(xiàn)象。對照組中有1例患兒治療3 d后發(fā)生肚臍局部皮膚發(fā)紅，1例治療5 d后藥貼剝離困難，均無其他不良反應(yīng)。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

小兒泄瀉以感受外邪、脾胃虛弱、飲食內(nèi)傷為多見。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，分為風(fēng)寒證、濕熱證、傷食證、脾虛證等［9］，其中，風(fēng)寒型泄瀉是小兒泄瀉中發(fā)病率較高的證型。小兒的生理特點(diǎn)為“臟腑嬌嫩，形氣未充”，隋代巢元方在《諸病源候論》中說：“小兒臟腑之氣軟弱?！毙悍纬２蛔?，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能較弱，冷暖不能自調(diào)，寒邪入侵，客于腸胃，脾常不足。此外，泄瀉的發(fā)生也與小兒生機(jī)旺盛發(fā)展迅速，對水谷精微需要迫切有很大關(guān)系［10］?！队子准伞ば篂a證治》中提出小兒泄瀉的主要原因責(zé)之脾胃，脾胃不和，飲食不化，乃致合污下降，而致泄瀉。患兒調(diào)護(hù)不當(dāng)，感受風(fēng)寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，加之脾胃虛弱，則中陽被困，運(yùn)化失職，故見大便清稀，發(fā)為泄瀉，治療當(dāng)以疏風(fēng)散寒、化濕和中［11］。本研究所用貼敷藥物由白胡椒、炒蒼術(shù)、肉桂、吳茱萸、砂仁等組成［12］。方中白胡椒溫中散寒；炒蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、燥濕健脾；肉桂性辛、甘、大熱，可溫中散寒，健脾止瀉；吳茱萸散寒止痛、溫中止嘔、助陽止瀉；砂仁因其芳香之性，具有辛散溫通之能。諸藥合用，共奏溫中散寒、和中化濕止瀉之效。

目前，中醫(yī)治療小兒泄瀉以口服中藥為主，外治為輔。但對于兒童來言，存在因中藥口感差而服藥困難等問題［13］。《千金要方》中記載了27種外治方法，包括針刺、貼敷、中藥熏洗、按摩等［14］?！独礤壩摹纷鳛橐徊繕O具特色的外治法專著，提到外治的治療原理同內(nèi)治基本相同，外治所選藥物與內(nèi)治也大致相同，只是用藥途徑不同而已，所謂“醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變換”，治療的宗旨是相同的。中醫(yī)治療方法繁多，隨著現(xiàn)代社會(huì)對自然療法的推崇，穴位敷貼療法作為常用的外治療法，其藥物通過刺激皮膚腧穴被人體吸收，由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)輸布到五臟六腑、四肢百骸而發(fā)揮作用［15］，正是由于穴位敷貼給藥途徑使用方便，所以更易于被患者接受。

《醫(yī)學(xué)源始》提到，生命的起源在于臍和命門，也是十二經(jīng)脈的根基，是五臟六腑的本源。從十二經(jīng)脈的循行中可見，神闕穴與心、胃、脾、肝、腎直接聯(lián)系，又通過表里關(guān)系與其他經(jīng)絡(luò)保持了聯(lián)系，同時(shí)其位于人體腹部臍中，屬任脈穴，與奇經(jīng)八脈任、督、帶、沖相系，由此可看出神闕穴聯(lián)系人體范圍之廣。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)一直主張“經(jīng)脈所過，主治所及”［16］，神闕穴具有調(diào)和陰陽、健脾和胃的功效［17］。刺激神闕穴治療疾病取穴簡單，且操作方便，不僅可減輕口服藥對胃腸道的刺激，還可減少藥物代謝對肝臟、腎臟等組織器官的直接傷害，同時(shí)還大大提高了臨床療效。臍療被世界衛(wèi)生組織推薦為第3代給藥法，已廣泛用于臨床［18］。蔣穎等［19］研究發(fā)現(xiàn)，與腹部其他穴位比較，神闕穴溫度升高幅度大、速度快且溫度持續(xù)時(shí)間長，神闕穴區(qū)皮膚的微循環(huán)狀態(tài)在腹部最佳。

中藥制劑大都味苦，小兒不宜接受?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”說明灸法可完善湯劑及針法的不足［20］。艾灸具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、扶陽固脫等功效，被廣泛應(yīng)用于臨床治療與預(yù)防保健之中，張仲景明確提出了“陰證宜灸”的觀點(diǎn)［21］，風(fēng)寒型小兒泄瀉亦屬其適應(yīng)證。但艾灸燃燒時(shí)，表面溫度較高，約為550℃，甚至有時(shí)候會(huì)高達(dá)800℃［22］，屬直接火源，由于兒童在治療過程中大都配合度不夠，存在治療風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用常被限制。

較于傳統(tǒng)貼敷療法，透藥熱灸貼的創(chuàng)新點(diǎn)在于新增的恒溫加熱功能，這項(xiàng)技術(shù)作為一種新型的體外給藥方法獲得國家發(fā)明專利［23］。灸法療效的取得是多因素綜合作用的結(jié)果，艾灸燃燒過程中產(chǎn)生的光熱效應(yīng)是艾灸能夠發(fā)揮提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)新陳代謝等療效的關(guān)鍵所在［24－25］。透藥熱灸貼的放熱原理是鐵氧放熱，能夠快速、有效的緩解大便次數(shù)多、大便稀溏等腹瀉癥狀，與中醫(yī)傳統(tǒng)灸法療效相同。本臨床研究采用的敷貼發(fā)熱溫度基本控制在42℃左右，同時(shí)所用材質(zhì)為天然無害，對皮膚刺激小。路玫等［26］研究指出，受試者發(fā)生灼傷的極限溫度為（40.7±2.93）℃。該貼劑的發(fā)熱體原理是氧化放熱反應(yīng)，鐵粉在催化劑的作用下，與空氣中的氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，并緩慢、恒定地釋放熱量，在產(chǎn)生熱的同時(shí)對人體及環(huán)境都無害。

對于中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣可謂任重而道遠(yuǎn)，對其發(fā)展不只是需要繼承，更需要與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合得以有效創(chuàng)新，使其更好、更科學(xué)地服務(wù)于臨床［27］。透藥熱灸貼不僅擁有傳統(tǒng)貼敷藥物溫中散寒、和中化濕止瀉的功效，又具有恒溫加熱系統(tǒng)來加速藥物的吸收的功能，從而有效縮短了病程，同時(shí)避免了傳統(tǒng)艾灸對患兒存在的燒傷風(fēng)險(xiǎn)，是穴位貼敷與艾灸療法的有效結(jié)合，屬現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)療法的結(jié)合，豐富和提升中醫(yī)外治治療技術(shù)。