王玉蘭，龔李萍，郭超峰

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

五苓散首見于東漢張仲景所著《傷寒論》，為臨床常用方，以往對(duì)于五苓散的研究，多集中在臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)藥理方面，較少從醫(yī)案方面探討五苓散方證關(guān)系。筆者擬基于醫(yī)案，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析五苓散方證規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案收集通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫1959至2020年五苓散相關(guān)文獻(xiàn)，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的五苓散醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)①明確以五苓散及其加減方為主方；②每一味藥物均有詳細(xì)劑量；③具備比較完整的四診資料，癥狀數(shù)必須大于5個(gè)，且具備舌脈象；④具有有效或痊愈等臨床療效評(píng)價(jià)；⑤個(gè)案報(bào)道，或大樣本報(bào)道的典型案例。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范①中醫(yī)病名依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］《中醫(yī)婦科學(xué)》［2］等學(xué)科教材對(duì)醫(yī)案病名進(jìn)行規(guī)范化處理，如“尿閉”歸為“癃閉”等；②癥狀及體征依據(jù)《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》［3］《傷寒雜病論》［4］《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］進(jìn)行規(guī)范化處理，如“顏面水腫”“四肢水腫”“眼瞼水腫”，統(tǒng)一規(guī)范為“水腫”等；③藥物依據(jù)《中藥學(xué)》［6］《中藥大辭典》［7］進(jìn)行規(guī)范化處理，如“法半夏”歸于“半夏”等。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫按照本課題的研究目標(biāo)及要求，將醫(yī)案數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，內(nèi)容包括患者基本信息（性別、年齡）、規(guī)范后的病名、規(guī)范后的癥狀、體征、規(guī)范后的藥物及劑量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文將通過R 3.6.3軟件包進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，參考黃金分割法及Apriori算法［8］進(jìn)行頻次及關(guān)聯(lián)分析。

1.5.1 數(shù)據(jù)挖掘工具 本課題將運(yùn)用R軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)算和制圖，R軟件是一套完整的數(shù)據(jù)處理、計(jì)算和制圖軟件系統(tǒng)。具體步驟：對(duì)規(guī)范化后的數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用Apriori算法，設(shè)定最小支持度、最小置信度，提升閾值，得出頻次頻率信息及關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.5.2 黃金分割法 為美國數(shù)學(xué)家基弗于1953年提出的優(yōu)選學(xué)中的黃金分割法或0.618法。本文將應(yīng)用黃金分割法對(duì)五苓散證癥狀、體征進(jìn)行黃金分割，取超過平均數(shù)的癥狀為基本癥狀，基本癥狀中頻率≥黃金分割率（61.8%）者為五苓散證主要癥狀，余為次要癥狀。

1.5.3 Apriori算法 是一種挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則的頻繁項(xiàng)集算法，核心思想是基于兩階段頻集思想的遞推算法。本文將運(yùn)用該算法得出證候頻繁項(xiàng)集，挖掘項(xiàng)集關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 基本信息500則五苓散醫(yī)案中，共500例患者，男227例（45.4%），女273例（54.6%），男女比例為1∶1.2；年齡最小0.1歲，最大88歲，平均39歲。

2.2 五苓散主治疾病頻次共涉及疾病66種，常見主治疾?。ㄟx取前10位）頻次分布見表1。

表1 五苓散主治疾病頻次 次

2.3 五苓散醫(yī)案中主要癥狀、體征頻次對(duì)醫(yī)案中的癥狀、體征進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，總癥狀體征5 735個(gè)，平均每個(gè)醫(yī)案出現(xiàn)11.47個(gè)，平均每個(gè)癥狀、體征出現(xiàn)28.9次，取超過29次的癥狀作為五苓散的基本癥狀，共52個(gè)，根據(jù)黃金分割法，將基本癥狀頻次按降序排列，取≥61.8%的癥狀作為五苓散主要癥狀，共19個(gè)癥狀，占基本癥狀頻次的62.57%，見表2。

表2 五苓散醫(yī)案中主要癥狀、體征頻次 次

2.4 五苓散醫(yī)案中藥物頻次本研究涉及藥物242味，其中五苓散原方藥物出現(xiàn)頻次依次為：茯苓491次，澤瀉485次，豬苓478次，白術(shù)477次，桂枝442次。加味藥物出現(xiàn)頻次（排名前10位）統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 五苓散醫(yī)案中加味藥物前10位頻次 次

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5.1 證候關(guān)聯(lián)規(guī)則 對(duì)500則五苓散醫(yī)案進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度≥0.1，最小置信度≥0.6，提升度≥1.2，關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4，關(guān)聯(lián)規(guī)則見圖1。如表4所示：喜飲＝＞口渴置信度為1，說明出現(xiàn)喜飲癥狀必然出現(xiàn)口渴；腹脹，舌淡＝＞白苔大于0.9，說明出現(xiàn)腹脹、舌淡，很可能出現(xiàn)白苔；不欲飲＝＞口渴、舌淡，小便不利＝＞白苔、舌淡，食欲減退＝＞白苔、膩苔，舌淡＝＞白苔、薄苔，舌淡＝＞白苔置信度均大于0.8，說明前者與后者存在關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)前者的同時(shí)，有可能出現(xiàn)后者。所選取的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，雖置信度均大于0.6，但是支持度比較小，說明前后癥狀間存在關(guān)聯(lián)的同時(shí)又各具獨(dú)立性。

表4 五苓散證候組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（提升度≥1.2）

圖1 五苓散證候關(guān)聯(lián)規(guī)則圖（提升度≥1.2）

2.5.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 在R軟件中設(shè)定最小支持度≥1.5%，最小置信度≥0.5，提升度≥1.5，運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行分析，得出五苓散加味藥物配伍規(guī)律見表5。如表5所示：陳皮，甘草＝＞半夏置信度為0.81，說明陳皮、甘草、半夏有著密切配伍關(guān)系，選用陳皮、甘草時(shí)，半夏很有可能配伍選用。陳皮理氣健脾、甘草益氣補(bǔ)中，配伍半夏降氣理痰。紫蘇＝＞半夏置信度為0.75，說明紫蘇和半夏關(guān)聯(lián)密切，選用紫蘇的同時(shí)，可能同時(shí)配伍半夏，紫蘇配伍半夏，可緩解喘咳痰涎、寒熱往來等癥?；剑靖什荨?dāng)歸＝＞黃芪、益母草＝＞黃芪、大棗＝＞生姜置信度均≥0.5，說明前者與后者存在關(guān)聯(lián)且多配伍使用，滑石配甘草，滑石清熱，使三焦?jié)駸釓男”愣?，止煩渴而利小便，甘草緩和藥性，配伍滑石，甘寒生津，利小便而不傷津液，且可制約滑石寒涼之性；當(dāng)歸配黃芪氣血雙補(bǔ)，益氣養(yǎng)血，緩解氣血不足引起的神疲乏力、面色萎黃等癥狀，有研究報(bào)道，大劑量黃芪配伍益母草治療特發(fā)性水腫療效顯著［9］，黃芪配伍益母草可水瘀并治，氣血雙調(diào)，瘀血得消而水邪自散。張仲景重視姜和棗的運(yùn)用，大棗配生姜，調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)中散寒止嘔，可緩解惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱等癥狀。

表5 五苓散加味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

五苓散醫(yī)案中，男女構(gòu)成比為1∶1.2，發(fā)病年齡無特異性，主治疾病廣泛，以水腫、淋證最為常見。

五苓散主癥為小便不利、口渴、食欲減退、水腫、腹脹、惡心嘔吐、泄瀉、乏力、惡寒、小便頻數(shù)、頭暈、神疲；主要舌象為舌淡、白苔、膩苔、薄苔；主要脈象為脈細(xì)、脈沉、脈弦。藥物方面，五苓散原方中茯苓出現(xiàn)頻次最高，而桂枝出現(xiàn)頻次最少，說明五苓散原方中茯苓最常被配伍使用，而桂枝最常被減去；最常用的原方藥物劑量為：桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g；常用加味藥物有甘草、車前子、半夏、黃芪、生姜、陳皮、肉桂、附子、黨參、茵陳等。

主癥與主癥間關(guān)聯(lián)密切的組合有：白苔，脈沉＝＞舌淡；白苔，腹脹＝＞小便不利；腹脹，舌淡＝＞白苔；腹脹＝＞小便不利；舌淡，小便不利＝＞白苔；舌淡，食欲減退＝＞白苔；膩苔，舌淡＝＞白苔；薄苔，舌淡＝＞白苔。臨證需審脈求機(jī)，白苔，脈沉＝＞舌淡提示五苓散證現(xiàn)脈沉、苔白時(shí)，舌質(zhì)以舌淡為主。舌苔可反映臟腑寒、熱、虛、實(shí)之性，白苔一般見于表證、寒證，脈沉提示機(jī)體有水飲，病位偏里，舌淡多提示正虛。綜上可知，五苓散證病機(jī)與脾腎陽虛，水濕內(nèi)停有關(guān)。舌苔厚薄與病情深淺有關(guān)聯(lián)，薄苔多提示病邪在表，舌淡、苔白而薄提示五苓散證病機(jī)與表陽虛，水濕內(nèi)停有關(guān)。膩苔為濕濁內(nèi)盛，陽氣被遏，舌淡、苔白而膩提示五苓散證病機(jī)與脾胃陽虛，濕盛困阻有關(guān)?！额惤?jīng)》云：“上焦不治，水泛高原；中焦不治，水留中脘；下焦不治，水亂二便”，三焦氣化失常，易造成水邪停蓄之證。水蓄中焦則脘腹脹滿，水蓄下焦則小便不利，故白苔，腹脹與小便不利、腹脹，舌淡與白苔、腹脹與小便不利關(guān)聯(lián)密切。

喜飲與口渴、不欲飲與口渴同時(shí)出現(xiàn)的提升度分別為2.604、2.283，說明口渴與喜飲、不欲飲在五苓散證中關(guān)聯(lián)密切，原因?yàn)閮?nèi)有停飲。胖大舌與舌淡同時(shí)出現(xiàn)的提升度為1.457，說明胖大舌與舌淡在五苓散證中關(guān)聯(lián)密切，其病機(jī)與陽虛水停有關(guān)。發(fā)熱與小便不利同時(shí)出現(xiàn)的提升度為1.310，說明發(fā)熱與小便不利在五苓散證中關(guān)聯(lián)密切，其病機(jī)為表邪不解，邪傳太陽膀胱腑，膀胱氣化不利，水蓄下焦。綜上，可知五苓散證病機(jī)與表邪未解，經(jīng)腑不利；脾腎陽虛，水濕內(nèi)停；表陽虛，水濕內(nèi)停；脾胃陽虛，水濕內(nèi)盛；三焦氣化不利，水液停蓄等密切相關(guān)。

綜上可知：①在醫(yī)案中，白苔，脈沉與舌淡；白苔，腹脹與小便不利；腹脹，舌淡與白苔；腹脹與小便不利；舌淡，小便不利與白苔；舌淡，食欲減退與白苔；膩苔，舌淡與白苔；薄苔，舌淡與白苔等主癥間關(guān)聯(lián)不僅頻繁出現(xiàn)且聯(lián)系緊密。②五苓散醫(yī)案中，常用加味藥對(duì)有：紫蘇與半夏；滑石與甘草；當(dāng)歸與黃芪；益母草與黃芪；大棗與生姜；陳皮，甘草與半夏。③醫(yī)案中，五苓散證病機(jī)有表邪未解，經(jīng)腑不利；脾腎陽虛，水濕內(nèi)停；表陽虛，水濕內(nèi)停；脾胃陽虛，水濕內(nèi)盛；三焦氣化不利，水液停蓄等。