唐菊，康進(jìn)，趙希忠，李薇，杜勇軍，楊軍義，趙強(qiáng)，郝亮亮，何濤宏，周策，唐太春，陳敏，毛紅

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610075

2 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 四川成都 610041

痔是臨床上常見(jiàn)的一種肛腸疾病。在對(duì)我國(guó)31個(gè)省區(qū)、自治區(qū)中的18歲（含）以上的城鎮(zhèn)社區(qū)、農(nóng)村居民研究發(fā)現(xiàn)肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，且其中90.08%患者有痔瘡癥狀[1]。環(huán)狀混合痔是指繞肛門(mén)直腸一周的混合痔，是痔發(fā)展的嚴(yán)重階段，往往保守治療不理想，需行手術(shù)治療[2]。如何解決在手術(shù)中切除多余的病變組織保持肛門(mén)的美觀性和術(shù)后肛門(mén)功能的完整性，是肛腸科醫(yī)生面對(duì)的一項(xiàng)難題。本研究采用分段切斷內(nèi)括約肌加縱切橫縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔，臨床療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：肛緣靜脈叢曲張且結(jié)締組織增生與之對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔脫出于肛外，形成占據(jù)肛周2/3以上的環(huán)狀腫塊，大部分表面充血糜爛，靜脈屈曲而伴發(fā)血栓，指診壓痛，有硬結(jié)。

1.2 納入標(biāo)椎 符合環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)椎；年齡符合18～70歲，并均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)椎：合并肛周膿腫、肛瘺等肛周感染性疾病；合并有嚴(yán)重心血管、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及惡性腫瘤、精神病患者。

2 一般資料

選擇2015年3月-2019年11月在四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診確定為環(huán)狀混合痔的140例患者。采用隨機(jī)分組方法將患者分為治療組（分段切斷內(nèi)括約肌聯(lián)合縱切橫縫術(shù)）和對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)組），每組各70例。其中治療組男37例，女33例；對(duì)照組男38例，女32例；2組患者基線(xiàn)資料相似（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡 病程/年 肛管靜息壓/Kpa 肛管最大收縮壓/Kpa 肛管功能長(zhǎng)度/mm治療組 47.83±19.19 7.90±4.53 14.04±3.48 26.12±4.77 40.21±2.084對(duì)照組 46.26±18.16 8.13±4.21 13.43±3.75 25.213±4.275 39.94±1.703 P 0.287 0.758 0.317 0.249 0.399

3 治療方法

3.1 治療組 采取分段切斷內(nèi)括約肌加縱切橫縫術(shù)術(shù)式。

具體步驟：麻醉滿(mǎn)意后，取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管直腸下端。沿肛門(mén)后正中側(cè)從齒線(xiàn)至肛緣做一縱行切口，切斷部分內(nèi)括約肌，使肛管松弛可容納四指。修剪切口使對(duì)合良好，游離切口下端的皮膚，用4號(hào)線(xiàn)全層縫合，最后使縱行切口變成橫行橫線(xiàn)。鉗夾外痔頂端，從肛緣向齒線(xiàn)作一“V”形切口或線(xiàn)形切口，切除外痔及剝離皮下靜脈曲張至齒線(xiàn)下0.5cm，中彎鉗鉗夾游離外痔及對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔基底部，于鉗下作“8”字縫合，雙重結(jié)扎。同法處理其他部分痔核。檢查肛內(nèi)可容納兩指，切口周?chē)捎栝L(zhǎng)效止痛液皮下注射封閉止痛。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢肛門(mén)置紫草油紗布，塔紗壓迫，寬膠布固定。

3.2 對(duì)照組 采取外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)式。

具體步驟：麻醉、體位、消毒同試驗(yàn)組，從外痔外緣向肛管內(nèi)一“V”形切口或線(xiàn)形切口，切除多余贅皮、皮下組織及剝離皮下靜脈叢至齒線(xiàn)下0.5cm處，鉗夾已剝離外痔及相對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔基底部，于鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎。同法處理其他部分痔核。檢查肛內(nèi)可順利容納兩指。其余方法同試驗(yàn)組。2組患者術(shù)后均予流質(zhì)飲食，控制大便2天，予抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，便后予苦參湯局部坐浴熏洗。

4 觀察指標(biāo)

①排便順暢程度：視覺(jué)模擬評(píng)分法 （VAS）：活動(dòng)標(biāo)尺上有一條10cm的橫線(xiàn)，一端為0，表示排便順暢，另一端為10，表示自覺(jué)大便已到肛門(mén)但無(wú)法排出。讓患者根據(jù)自身排便順暢程度在標(biāo)尺上標(biāo)識(shí)，記錄相對(duì)應(yīng)的數(shù)值。②肛門(mén)直腸壓力測(cè)定：主要檢測(cè)的指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛管功能長(zhǎng)度。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)椎

參照中醫(yī)肛腸病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]中痔病的療效評(píng)定。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示；對(duì)符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料進(jìn)行采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料予四格表行卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者術(shù)后排便順暢度比較

治療組術(shù)后大便順暢程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后大便順暢程度比較（±s）

表2 2組患者術(shù)后大便順暢程度比較（±s）

分組 例數(shù) VAS評(píng)分7d 1個(gè)月 3個(gè)月治療組 70 4.99±1.77 2.70±1.12 1.56±1.09對(duì)照組 70 5.67±2.09 3.20±1.44 2.21±1.28 t/Z -2.093 -2.292 -3.27 P 0.038 0.023 0.001

2 2組患者肛門(mén)直腸壓力測(cè)定指標(biāo)比較

2組術(shù)后3個(gè)月在肛管最大收縮壓、肛管功能長(zhǎng)度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組術(shù)后3個(gè)月肛管靜息壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后 3 個(gè)月直腸肛門(mén)壓力測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表3 2組術(shù)后 3 個(gè)月直腸肛門(mén)壓力測(cè)定結(jié)果比較（±s）

分組 例數(shù) 直腸肛門(mén)壓力測(cè)定項(xiàng)目肛管靜息壓肛管最大收縮壓肛管功能長(zhǎng)度治療組 70 10.53±1.70 25.61±4.78 39.61±2.06對(duì)照組 70 12.06±2.11 25.27±4.41 40.10±1.70 t/Z -4.726 0.441 -1.52 P 0.00 0.66 0.131

3 2組患者治愈率比較

治療組治愈率為95.7%，對(duì)照組治愈率為88.6%，2組病例均達(dá)到治愈效果，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治愈率比較

4 2組患者復(fù)發(fā)率比較

隨訪(fǎng)3個(gè)月，2組患者均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

環(huán)狀混合痔臨床上常表現(xiàn)為環(huán)狀脫垂、肛門(mén)局部濕癢及反復(fù)出血，其主要的病理改變?yōu)榫植垦h(huán)障礙，局部組織纖維化，齒狀線(xiàn)消失，肛門(mén)及肛門(mén)墊下移，從而導(dǎo)致肛管失去了正常的解剖位置及生理功 能[4-5]。環(huán)狀混合痔的病理解剖改變具有不可逆性[6]，非手術(shù)治療已不能減輕其癥狀，故多采用手術(shù)治療。目前，環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式較多，主要包括痔環(huán)形切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（TST）、外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）及其改良術(shù)式等[6]。痔環(huán)形切除術(shù)雖徹底清除了痔組織，但由于切除了齒線(xiàn)附近大面積的黏膜及皮膚，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、粘膜外翻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活，故此術(shù)式已不再使用[7]。PPH、TST采用微創(chuàng)術(shù)式治療環(huán)狀混合痔療效確切，但一般需要聯(lián)合術(shù)式對(duì)外痔進(jìn)行切除或剝離，費(fèi)用高，且可能出現(xiàn)吻合器感染、狹窄等并發(fā)癥。外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式，但也存在明顯的缺點(diǎn)[8]：痔核結(jié)扎過(guò)多未留正常黏膜橋而導(dǎo)致直腸瘢痕性狹窄，破壞過(guò)多的齒線(xiàn)組織引起肛門(mén)感覺(jué)異常；痔核太大造成后期壞死不徹底脫落發(fā)生大出血；不能充分清除痔組織而導(dǎo)致術(shù)后循環(huán)障礙水腫脫出；且還具有疼痛、便秘等問(wèn)題[9]。

肛門(mén)內(nèi)括約肌是直腸環(huán)肌在直腸下端增厚肥大所形成，包繞上2/3的肛管，屬于平滑肌，正常情況下呈持續(xù)性痙攣收縮狀態(tài)，維持一定的肛管靜息壓力。環(huán)狀混合痔手術(shù)操作困難，常為多切口[10]，手術(shù)中肛門(mén)括約肌不能很好的避免刺激，持續(xù)性的刺激導(dǎo)致括約肌過(guò)度性痙攣，導(dǎo)致疼痛和排便困難。括約肌持續(xù)痙攣，肛管壓力不斷增高，靜脈及淋巴循環(huán)受阻，局部缺血?jiǎng)t加重疼痛，血管通透性增高則引起肛門(mén)水腫[11]，故術(shù)后多有肛緣水腫、排便困難、疼痛劇烈等癥狀。本研究采取分段切斷內(nèi)括約肌加縱切橫縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔，“分段”為多切口、多點(diǎn)位處理痔組織，既較為徹底的切除痔組織及剝除皮下靜脈曲張，又保留了足夠的皮橋，防止術(shù)后肛管狹窄；縱切橫縫術(shù)是于肛管后正中側(cè)做一從齒線(xiàn)至肛緣的縱行切口，切斷部分括約肌，適當(dāng)松解肛門(mén)，緩解括約肌痙攣，降低肛管靜息壓，使局部靜脈和淋巴循環(huán)恢復(fù)正常，降低了術(shù)后肛緣水腫和疼痛程度；再上下縫合使縱行切口變成橫行縫線(xiàn)，擴(kuò)大肛管口徑，減少了術(shù)后排便困難的發(fā)生[13-14]。

肛門(mén)直腸測(cè)壓是臨床常用的肛直腸生理監(jiān)測(cè)方法，能客觀評(píng)估環(huán)狀混合痔術(shù)前術(shù)后的肛門(mén)功能[15]。肛門(mén)功能主要依靠括約肌維持，括約肌壓力升高是便秘的表現(xiàn)，括約肌松弛則與大便失禁有關(guān)[16]。我們通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管功能長(zhǎng)度3個(gè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)分段切斷內(nèi)括約肌加縱切橫縫術(shù)能降低肛管靜息壓，但肛管最大收縮壓和肛管功能長(zhǎng)度不降低，表明該術(shù)式很好的保護(hù)了肛門(mén)括約肌，不影響患者的肛門(mén)功能。

綜上述所，分段切斷內(nèi)括約肌加縱切橫縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效好，并且保護(hù)了肛門(mén)功能，有效的預(yù)防術(shù)后排便困難，值得臨床推廣。