姚翠翠, 邢大軍, 陳芳, 王子龍, 耿鶴

深圳市兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)中心(廣東深圳 518038)

低氧血癥(hypoxemia)是全身麻醉術(shù)后早期最常見的呼吸道并發(fā)癥之一[1]。嬰兒術(shù)后低氧血癥易發(fā)生于術(shù)后40 min內(nèi)，而年齡較大的兒童和成人則易發(fā)生于術(shù)后15 min內(nèi)[2]。在積極針對病因治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)而及時(shí)的氧療是治療全麻拔管患者術(shù)后低氧血癥最直接而有效的措施[3]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患兒多需手術(shù)治療，術(shù)后為避免低氧血癥的發(fā)生，常需在麻醉恢復(fù)室(PACU)內(nèi)吸氧觀察至Steward蘇醒評分≥4分或Aldrete評分≥9分方可轉(zhuǎn)回病房。目前面罩吸氧是PACU及病房內(nèi)最普遍的術(shù)后氧療方式之一，但其存在吸氣流速和吸入氧濃度受限、缺乏濕化裝置、不能達(dá)到良好氧療效果等一些不足之處。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是一種新的氧療方式，被廣泛應(yīng)用于ICU、NICU內(nèi)保留自主呼吸的呼吸衰竭患者以及危重新生兒、嬰幼兒撤除呼吸機(jī)的序貫治療，具有改善患者氧合及臨床結(jié)局等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。此外，HFNC可產(chǎn)生窒息氧合的功能，延長無自主呼吸患者SpO2下降至90%的時(shí)間[6]，對出現(xiàn)呼吸抑制的麻醉患者具有積極意義。然而，該技術(shù)在兒童全麻拔管后的應(yīng)用研究相對較少。本研究將HFNC應(yīng)用于擇期行射頻溫控消融術(shù)后PACU內(nèi)拔管的OSAHS患兒，與傳統(tǒng)面罩氧療臨床應(yīng)用效果相比較，旨在探討其在全麻拔管后患兒應(yīng)用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3—5月在我院氣管插管全身麻醉下?lián)衿谛猩漕l溫控消融術(shù)的OSAHS患兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3～7歲、ASAⅠ～Ⅱ級、氣管插管全麻下行射頻溫控消融術(shù)的OSAHS患兒；(2)術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入PACU，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療后，順利拔管的患兒；(3)患兒監(jiān)護(hù)人同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能障礙；(2)術(shù)前存在肺大泡、肺不張及嚴(yán)重的肺部感染；(3)精神疾病及神經(jīng)功能不全、其他先天性疾病及藥物過敏史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。將50例患兒根據(jù)拔出氣管導(dǎo)管后不同吸氧方法，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(H組)和對照組(M組)，各25例，兩組患兒一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方案 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，建立靜脈通路后入手術(shù)室。手術(shù)室溫度維持在24～26℃。入室后連接多功能監(jiān)測儀(GE Healthcare Finland Oy)，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。麻醉方式采用靜吸復(fù)合+氣管插管全身麻醉。靜脈注射丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號E21051209)2～2.5 mg/kg、羅庫溴銨(N.V.Organon，批號T020686)0.6 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號10A01101)1 μg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。氣管插管術(shù)后連接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)置新鮮氣體流量2 L/min，呼吸頻率(RR)15～25次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸入氧濃度(FiO2)50%，麻醉維持吸入1～1.2 MAC七氟烷(丸石制藥株式會社，批號09042)，同時(shí)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)至術(shù)畢。術(shù)中維持體表溫度不低于36.0℃、血壓波動小于基礎(chǔ)值的20%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～40 mmHg，術(shù)中給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號20122021)0.1 mg/kg 以減輕術(shù)后疼痛；托烷司瓊(江西東撫制藥有限公司，批號20111301)0.1 mg/kg，最大劑量2 mg，以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 術(shù)后氧療方式 術(shù)畢患兒帶氣管插管轉(zhuǎn)入PACU，連接呼吸機(jī)，采用壓力控制模式(PCV)輔助通氣，持續(xù)監(jiān)測HR、SpO2、RR，每5 min袖帶測量血壓1次，待患兒自主呼吸恢復(fù)，斷開呼吸機(jī)呼吸平穩(wěn)，神志清楚、反應(yīng)良好，有吞咽及咳嗽反射后拔出氣管插管。

拔管后M組采取普通面罩吸氧，初始流量5 L/min，F(xiàn)iO2=41%，10 min后根據(jù)患兒SpO2調(diào)節(jié)吸入氧流量直至停止，維持SpO2在 96% 以上。H組采取HFNC(廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司，型號HF807C)，根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中使用HFNC的經(jīng)驗(yàn)，連接適合患兒的雙腔鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療。HFNC具體設(shè)定方法為：起始FiO2為60%～80%，氧氣流量2 L/(kg·min)，最大氧流量12～18 L/min，濕度100%，溫度37℃。10 min后據(jù)患兒SpO2水平調(diào)整FiO2及氧流量，維持SpO2在96%以上，當(dāng)FiO2降到0.3時(shí)，嘗試停用HFNC。蘇醒期有中、重度躁動的患兒予丙泊酚1 mg/kg鎮(zhèn)靜。若氧療過程中患兒出現(xiàn)重度低氧血癥(SpO2≤85%)，立即予開放氣道面罩加壓給氧，必要時(shí)插入口咽通道或氣管插管。

HFNC使用中注意事項(xiàng)：(1)使用前應(yīng)和患兒充分交流，說明治療目的同時(shí)取得患兒的配合；(2)選擇小于鼻孔內(nèi)徑50%的合適型號的雙腔鼻導(dǎo)管；(3)嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征、呼吸運(yùn)動形式及氧飽和度的變化情況，及時(shí)做出針對性調(diào)整；(4)張口呼吸患兒需囑其配合閉口呼吸；(5)避免過度濕化或濕化不足；(6)注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患兒鼻導(dǎo)管位置高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水；(7)避免過高溫度引起氣道灼傷，患兒不耐受應(yīng)立即停機(jī)檢測；(8)注意調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷；(9)避免交叉感染，每次使用后進(jìn)行終末消毒。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測記錄拔除氣管插管前(T0)、拔除氣管插管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)、30 min(T7)、轉(zhuǎn)出PACU時(shí)(T8)SpO2、HR、MAP、RR指標(biāo)。

記錄麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)開始到停用麻醉藥)、手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束)、復(fù)蘇時(shí)間(術(shù)畢到出PACU)、拔管時(shí)間(術(shù)畢至拔管)、患兒拔管后駐留PACU內(nèi)最低SpO2及蘇醒期躁動患兒使用丙泊酚的情況。

記錄氧療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如：低氧血癥[2](SpO2<90%為低氧血癥，85%140次/min，1～6歲患兒心率>120次/min，6歲以上患兒心率>100次/min。心動過緩：嬰兒心率<100次/min，1～6歲患兒心率< 80次/min，6歲以上患兒心率<60次/min)。躁動(采用Riker躁動評分評估患兒躁動情況，輕度：煩躁或輕度煩躁，嘗試坐起，能聽從口頭指令安靜躺下。中度：不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動。重度：試圖拔除各種插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗或攻擊醫(yī)護(hù)人員)、上呼吸道梗阻(喉痙攣、舌后墜等)、惡心嘔吐、鼻部不適(鼻痛/鼻干燥等)、腹脹、氣胸、再次氣管插管等。

舒適度：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)判斷患兒舒適度，評分為0～5分，得分越低，舒適度越高。

耐受程度：采用數(shù)字評定量表(digital rating scale，DRS)判斷患兒耐受程度。評分范圍 1～5分，得分越低，耐受性越高。

Steward蘇醒評分，見表2?；純簭腜ACU轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn):Steward蘇醒評分≥4分。

表2 Steward蘇醒評分

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒一般情況比較

2.2 復(fù)蘇情況比較 兩組患兒術(shù)后拔管后氧療時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間和復(fù)蘇期間最低SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒復(fù)蘇情況比較

2.3 兩組患兒生命體征變化的比較 M組在T2時(shí)HR和RR低于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H組T3時(shí)點(diǎn)SpO2稍低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但均在正常范圍內(nèi)。其他各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒生命體征變化情況比較

2.4 兩組患兒舒適度和耐受程度的比較 兩組患兒舒適度和耐受程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒舒適度和耐受程度的比較

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較 兩組患兒術(shù)后低氧血癥均發(fā)生于拔管后5 min內(nèi)，兩組低氧血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒氧療期間高血壓和心動過速發(fā)生率均較高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒鼻痛/鼻干燥比較H組明顯少于M組(P<0.05)，但術(shù)后蘇醒期躁動、上呼吸道梗阻、惡心嘔吐及應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜患兒的比例相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患兒無低血壓、腹脹、氣胸和再次氣管插管發(fā)生。見表7。

表7 兩組患兒氧療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及應(yīng)用丙泊酚情況比較 例(%)

3 討論

OSAHS患者睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞易引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生SpO2下降及白天嗜睡等病征，兒童多發(fā)，尤其是學(xué)齡前兒童。目前射頻溫控消融術(shù)是其手術(shù)治療的主要手段。此類患兒術(shù)前常伴有低氧血癥，而且由于手術(shù)操作引起鼻咽部組織水腫，術(shù)后通氣功能不一定能夠立即改善。氧療是此類患兒術(shù)后拔除氣管插管后減少低氧血癥發(fā)生的有效治療措施之一。

常規(guī)面罩給氧可為患者提供較高的氧濃度，盡管其存在給氧濃度不恒定，不能加溫、加濕，有些只能靠濕化瓶吹出的水泡來完成，患者較易出現(xiàn)口鼻干燥、憋氣及輸出流量小不能達(dá)到良好的氧療效果等諸多弊端，但其仍是目前PACU及病房內(nèi)最普遍的術(shù)后氧療方式之一。

高流量濕化吸氧裝置[8-13]是近年來推出的一種新型的吸氧裝置，包括加溫加濕器、一次性空氧混合管路及氧流量控制器3個(gè)部分。可以提供高達(dá)60 L/min的氧流量，在保證高流量供氧的同時(shí)，其供氧濃度可以保持恒定(FiO2最高至100%)，且具有加溫加濕裝置，可使吸入氣體維持在一定的溫度和濕度水平。

本研究將HFNC應(yīng)用于射頻溫控消融術(shù)后的OSAHS患兒，與常規(guī)面罩氧療患兒比較，兩組患兒在年齡、性別、體重、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、拔管時(shí)長等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患兒全麻拔管后均立即給予氧療，但在拔管后5 min內(nèi)仍有患兒出現(xiàn)低氧血癥，其原因可能為：(1)與拔管操作刺激有關(guān)；(2)手術(shù)操作引起鼻咽部組織水腫，術(shù)后通氣功能未能立即改善；(3)手術(shù)時(shí)間短，肌肉松馳藥及阿片類藥物的殘余作用加重氣道塌陷阻塞，引起上呼吸道梗阻等。

HFNC的最佳吸氧濃度和最適宜流量至今沒有國際準(zhǔn)則，一些學(xué)者建議根據(jù)患兒體重來確定，如流量大于2 L/(kg·min)定義為高流量[6,8]；而在兒童，高流量一般指流量大于6 L/min[9]。本研究根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]使用HFNC的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置HFNC的初始吸氧濃度為60%～80%、氧流量的上限為12～18 L/min，結(jié)果顯示H組低氧血癥發(fā)生率達(dá)32%略少于M組(36%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明HFNC與傳統(tǒng)面罩氧療相比，不增加術(shù)后低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且由于本研究設(shè)置的流量和濃度與傳統(tǒng)面罩給氧差異不大，其高流量、高濃度的優(yōu)勢未能完全體現(xiàn)出來。

HFNC可提供高達(dá)60 L/min的氧流量，可使呼氣末容積增加，死腔量降低，減少呼吸做功，減少氧耗，恒溫恒濕的效應(yīng)亦可減少機(jī)體的能量消耗，從而達(dá)到改善氧合，糾正低氧減少氧耗的作用，最終使得RR降低，并在一定程度上緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，使得HR下降。而本研究中HFNC與傳統(tǒng)面罩氧療相比，在氧療后5 min HR和RR反而稍快(P<0.05)，而在其他時(shí)點(diǎn)無明顯差異。其原因可能為本研究的受試者為學(xué)齡前兒童，年齡小，為避免流量過高引起患兒鼻咽腔不適及腹脹、氣胸等不良反應(yīng)，而采用的最大流量為12～18 L/min，氧流量過于保守以及氧療時(shí)間短所致。

HFNC具有加溫加濕裝置，可給患者帶來更少的喘憋及減輕口鼻腔干燥癥狀。本研究中兩組患兒氧療期間鼻痛/鼻干燥等鼻部不適情況比較，HFNC組明顯少于常規(guī)面罩組，體現(xiàn)出了HFNC的加溫加濕優(yōu)勢。而在耐受程度和舒適度方面，盡管多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]顯示HFNC具有更高的耐受性和舒適度，但本研究中兩組患兒比較并無明顯差異，與既往的研究不符。其可能原因?yàn)楸狙芯窟x取的患兒為學(xué)齡前兒童，年齡偏小，無法全部口述表達(dá)清楚，部分通過面部表情及行為來判斷；對患兒蘇醒期躁動的患兒予丙泊酚鎮(zhèn)靜導(dǎo)致評價(jià)不精確；氧療時(shí)間短，以及將鼻部不適單獨(dú)進(jìn)行評價(jià)，并未列入到舒適度和耐受度的評價(jià)指標(biāo)內(nèi)等。HFNC可安全地應(yīng)用于OSHAS術(shù)后患兒，在控制氧濃度、氧流量的基礎(chǔ)上，患兒均無腹脹、氣胸及二次氣管插管等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，本研究患兒均為ASAⅠ～Ⅱ級患兒，無肺部疾病，經(jīng)呼吸機(jī)PCV模式支持后自主呼吸恢復(fù)良好。兩組患兒氧療時(shí)長短、復(fù)蘇時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究設(shè)置的初始濃度和流量與傳統(tǒng)面罩氧療差異小，因此未能體現(xiàn)出其明顯的高流量、高濃度在減少低氧血癥發(fā)生方面的優(yōu)勢。在后續(xù)的HFNC研究中，應(yīng)在患兒可耐受程度的基礎(chǔ)上提高氧流量和濃度，擴(kuò)大樣本量來深入研究發(fā)現(xiàn)其更多的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究將HFNC應(yīng)用于全麻術(shù)后拔管的OSAHS患兒，與傳統(tǒng)面罩氧療相比較，同樣可維持患兒拔管后的SpO2在正常水平，不增加患兒低氧血癥的發(fā)生率。且不增加患兒術(shù)后PACU復(fù)蘇時(shí)長、也未出現(xiàn)腹脹、肺不張等不良情況，具有加溫加濕功能，減少鼻部不適感。因此，將HFNC應(yīng)用于全麻拔管后的OSAHS患兒是可行的、有效的、安全的，可作為OSAHS患兒拔管后一種供氧支持方式。