劉發(fā)富 李園園 薛若鴻

1昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科 云南省 650032

2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南省 650032

視頻腦電圖（video electroencephalography, VEEG）可以長程連續(xù)記錄昏迷患者的腦電活動變化及同步實時觀察患者的臨床圖像、聲音信息，尤其對伴有癇樣發(fā)作的昏迷患者具有難以取代的臨床價值?；杳曰颊叩哪X電圖監(jiān)測可以作為預后評估的重要手段［1］。本研究探討VEEG監(jiān)測結(jié)果分級在評估神經(jīng)外科昏迷患者中的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至 2020年12月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例昏迷患者，其中男35 例，女 25例，年齡 15～72歲。經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學檢查診斷為顱腦外傷昏迷患者30例、腦出血 15例、腦栓塞 8例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例、腦腫瘤術后 2例及腦積水2例。入選標準：①患者均在發(fā)病24 h內(nèi)行視頻腦電圖監(jiān)測；②患者均處于昏迷（淺昏迷或深昏迷）狀態(tài)；③GCS評分≤ 8分。排除標準：①患者昏迷超過 24 h以上；②合并嚴重的臟器損傷或嚴重感染者；③合并嚴重內(nèi)分泌疾病者。

二、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）及視頻腦電圖監(jiān)測方法

GCS評分包括睜眼反應（1～4分）、言語反應（1～5分）及肢體運動反應（1～6分），共計 15 分。GCS≤8分為昏迷，3～5分為深昏迷，6～8分為淺昏迷，最低為3分，評分越低，患者意識障礙程度越嚴重。

VEEG監(jiān)測采用美國尼高力（Nicolet one）公司V32數(shù)字化視頻腦電圖儀，按國際10-20系統(tǒng)的電極位置佩戴23導格林泰克醫(yī)療腦電圖電極帽，用注射器將GT5醫(yī)用導電膏（稀糊狀）注入各電極接觸點或盤狀電極用網(wǎng)帽及自粘膠布固定。監(jiān)測時間為24 h。腦電圖采集記錄參數(shù)：采樣率500 Hz，低頻濾波（高通濾波）0.5 Hz，高頻濾波（低通濾波）50 Hz，靈敏度10 μV/mm，紙速30 mm/s。所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)進行視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測時間為24 h，部分患者因病情惡化死亡監(jiān)測時間短于24 h。視頻腦電圖監(jiān)測的同時進行GCS評分、腦干反應和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。VEEG結(jié)果按劉曉燕［2］標準進行分析判斷。

三、腦電圖分級及預后判定標準

視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果參照Synek［3］腦電圖分級標準進行分級：Ⅰ級為規(guī)律的α節(jié)律伴少量θ波；Ⅱ級為支配性的θ活動（全導聯(lián)以θ活動為主或背景活動為θ活動）；Ⅲ級為低波幅、中波幅及高波幅彌漫性、規(guī)則或不規(guī)則的δ 活動及紡錘波昏迷；Ⅳ級為爆發(fā)-抑制、癲癇樣放電、α昏迷、低電壓（<20 μV）；Ⅴ級為等電位或電靜息（<2 μV）。

將腦電圖Ⅰ級、Ⅱ級歸為腦電圖良好組；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級歸為腦電圖不良組。出院后采用電話隨訪的方式隨訪3個月，臨床預后結(jié)果為康復、中度殘疾及重度殘疾、死亡和植物狀態(tài)。康復、中度殘疾為預后良好，重度殘疾、死亡和植物狀態(tài)為預后不良。預后判斷標準：康復為基本恢復到損傷前的健康狀態(tài)，繼續(xù)從事原來的社會和職業(yè)工作或活動，有輕微神經(jīng)功能的癥狀或體征；中度殘疾為不能恢復至原來的活動水平，但尚能獨立地生活和日常工作活動，有一定的神經(jīng)功能障礙；重度殘疾為神志清楚，但生活不能自理；植物狀態(tài)為能自發(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環(huán)境沒有覺知，保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒-周期［4-5］。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用卡方檢驗（Pearson卡方或連續(xù)校正卡方）或Fisher精確概率法檢驗；腦電圖分級與GCS評分的相關性采用Spearman相關分析。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、腦電圖表現(xiàn)

規(guī)律的α節(jié)律伴少量θ波4例；背景活動以θ活動為主（5～7 Hz的低-中幅 θ 活動為背景 ，廣泛分布于各導聯(lián)，夾雜低波幅δ活動）33例，以δ活動為主、紡錘波昏迷13例；低電壓型或爆發(fā)-抑制型、癲癇樣活動、α昏迷7例；等電位，即電靜息3例。

二、腦電圖表現(xiàn)與預后情況

60例昏迷患者中，7例出現(xiàn)低電壓、爆發(fā)-抑制、α昏迷或癲癇樣活動，3例等電位或電靜息，均預后不良。其他腦電圖表現(xiàn)類型與預后情況，見表1。

表1 視頻腦電圖類型與昏迷程度預后情況（例）

三、腦電圖分級與GCS評分的相關分析

視頻腦電圖分級：Ⅰ級4例（6.67%），GCS評分為7.0±0.9；Ⅱ級33例（55%），GCS評分為6.8±1.2；Ⅲ級13例（21.66%），GCS評分為6.3±1.7；Ⅳ級7例11.66%），GCS評分為4.6±1.1；Ⅴ級3例（5%），GCS評分為3.5±0.6。腦電圖分級愈高，GCS評分愈低，患者昏迷程度愈深，腦電圖分級與GCS評分呈負相關（r=-0.508，P<0.05）。

四、腦電圖良好組和腦電圖不良組患者預后情況比較

60例患者VEEG結(jié)果均異常，其中康復41例、中度殘疾7例，重度殘疾、死亡或植物狀態(tài)12例。VEEG良好組37例（Ⅰ級4例、Ⅱ級33例），VEEG不良組23例（Ⅲ級13例、Ⅳ級7例、Ⅴ級3例）。VEEG良好組患者的預后良好率高于VEEG不良組（=18.05，P<0.05），見表2。

表2 VEEG良好組和VEEG不良組患者的預后情況比較（例）

討 論

昏迷是神經(jīng)外科常見癥狀之一，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療病房中昏迷患者的腦損害常常是全腦性的（如腦組織受壓、移位、水腫等），昏迷是由于大腦皮層或腦干網(wǎng)狀結(jié)構受到嚴重損害或功能障礙的表現(xiàn)。雖然目前預測昏迷患者預后轉(zhuǎn)歸的方法較多，但都存在一定的局限性，GCS是評估昏迷嚴重程度的常用方法，但對預后評估的準確度報道不一；神經(jīng)影像學（MRI、CT）對神經(jīng)外科患者昏迷的病因有不可替代的價值，而對昏迷程度、神經(jīng)功能及預后評價有一定局限性［6］。因此，臨床上僅用GCS評分、影像學檢查和腦干反射來判斷昏迷患者的預后是不夠的。腦電圖對大腦的病理生理變化比較敏感，尤其對缺血缺氧異常敏感，是反映腦功能變化的敏感指標。在大多數(shù)情況下，腦電圖的變化與腦功能損傷的程度有很好的相關性［2］，它能反映昏迷的深度和腦功能損傷的程度。EEG具有無創(chuàng)、費用低廉、可反復檢查等優(yōu)勢，已被越來越多地應用于臨床神經(jīng)重癥患者的腦功能監(jiān)測。應用較多的有常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖和視頻腦電圖。常規(guī)腦電圖監(jiān)測時間短，獲得患者腦電信息不夠完整；動態(tài)腦電圖能夠長時間實時記錄患者的全部腦電活動，待記錄完后回放分析腦電圖結(jié)果；視頻腦電圖監(jiān)測可以進行床旁長時間監(jiān)測，不僅可以獲得完整的腦電活動信息，而且可同步觀察患者的臨床圖像、聲音信息及腦電圖反應性變化，以及實時排除由于電極、電壓不穩(wěn)引起的物理偽差和患者活動導致的生理偽差、機體狀態(tài)和藥物影響結(jié)果等。目前，VEEG監(jiān)測是獲得昏迷患者信息較完整的一種檢查方法，是評價腦功能狀態(tài)較敏感的指標。VEEG異常越明顯，分級越高，預后越差。有研究表明動態(tài)腦電圖能夠有效監(jiān)測患者的神經(jīng)電生理學變化，其在評估昏迷患者預后中有重要的作用［7-8］。本研究結(jié)果顯示，VEEG背景活動以慢波活動背景為主，慢波的頻率與昏迷的預后程度密切相關，θ波頻段的預后較δ波頻段好；而低電壓波或/和爆發(fā)-抑制波，預后較差，原因可能是大腦皮層和皮層下廣泛損傷或抑制［2］。慢波型意識障礙是最常見的類型，主要是由于大腦皮層廣泛受損或腦干網(wǎng)狀結(jié)構受損所致。

60例患者腦電圖結(jié)果分級與GCS評分呈負相關（r=-0.508，P<0.05），腦電圖分級越高，GCS評分越低，預后越差。本研究與秦曉云等［9］及蔡建勇等［10］研究結(jié)果基本一致。本組病例VEEG良好組的預后良好率高于VEEG不良組（97.3%比52.2%，P<0.05），與李瓊等［11］研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦電圖分級是重癥腦功能損傷預后判斷較理想且有價值的客觀指標，并能為臨床治療提供有價值的參考信息，Synek腦電圖分級能反映神經(jīng)外科昏迷患者的腦功能損傷程度，其分級越高，GCS評分越低，預后越差。